Понятие наркоманий

Представления о том, что постоянный прием некоторых лекарств влияет на человека отрицательно, в европейской культуре начали формироваться в первой трети XIX столетия. Было замечено меняющееся поведение и противоестественное желание продолжать «лечение» без перерыва, даже при затуха­нии болезни, послужившей поводом к приему лекарства. Ле­карство принималось уже не с целью лечения, а в поисках особых ощущений и переживаний все в больших и больших дозах, что нередко приводило к смерти. Смерть таких хрони­чески больных оценивалась как отравление накопившимся ядом. Новое биологическое качество организма на фоне хро­нической интоксикации еще не было выявлено. Внешние яр­кие признаки расстройств поведения, чувствований стали объектом внимания скорее художников, нежели медиков. Первые классические описания наркомании принадлежат ли­тераторам — Т. Де Квинси и Ш. Бодлеру.

Середина XIX столетия в психиатрии — период становле­ния концепции дегенерации (Б. Морель), понятий «дегенера­тивная личность» и «дегенеративный психоз». По сути своей справедливая, показавшая симптомы снижения качества ин­дивидуума и вида, давшая толчок генетическим клиническим исследованиям, концепция дегенерации оказала и тормозной эффект в понимании психопатологии. Увлеченность ею пре­пятствовала более глубокому анализу психопатологии и поис­ку иных причин психических расстройств. Как долгое время шизофрения считалась дегенеративным психозом, так и в ал­коголизме видели признак дегенерации, другими словами, — локальную патологию, которая, как считалось, не грозила лицам без дегенеративных признаков с благоприятными консти­туцией и наследственностью. Первая описанная психиатрами форма наркомании — морфинизм — оценивалась подобным же образом. Это объяснение устраивало, поэтому не возника­ло потребности в дальнейшем изучении.

На протяжении десятилетий каждая новая форма наркома­нии не побуждала к поиску общности, выявлению единой но­зологической группы, хотя сходство всех форм наркомании было явственным (например, при всех формах описывался аб­стинентный синдром).

Если при всем желании у больного алкоголизмом или морфиниста в его роду невозможно было найти симптомы дегенерации, то (уже натяжка) говорили о «приобретенной дегенерации». Фактором, вызвавшим дегенерацию, считали интоксикацию, изменившую здоровую конституцию на деге­неративную. Подтверждением, казалось, служили частые слу­чаи пьянства в анамнезе у морфинистов, случаи «морфиоал-коголизма», «морфиококаинизма» и т. п. Другими словами, уже болезненное состояние, постоянную интоксикацию счи­тали еще причинным фактором болезни. В какой-то мере это понятно: в периоде постоянной интоксикации не виде­ли тех многих патологических признаков, которые научи­лись отличать современные специалисты. Рубежом болезни считался абстинентный синдром, а ее сущностью — психопа­тология.

Не случайно больные наркоманией стали объектом изуче­ния именно в психиатрии. Расстройства влечения, поведения, неспособность больных себя контролировать — непременные черты психоза любой этиологии. Расстройства влечения само­го разнообразного содержания (пиромания, клептомания, ко-пролалия, сексуальные перверсии и т. д.) рассматривались как единая патологическая группа, дегенеративная, как и объект психиатрии. И лишь недавно расстройства влечения причин­но начали связывать с психопатиями, неврозами, психозами, и из этой группы было исключено влечение к опьяняющим веществам.

Определили отнесение наркомании к психиатрии и частота у больных наркоманией психотических эпизодов, острых пси­хозов, требовавших госпитализации в психиатрические боль­ницы, деменция, хронические психотические состояния. Ес­тественно, что изменения личности наркоманов оценивались психиатрами и описывались в категориях, относящихся к психиатрии.

Рудименты того периода мы видим и в наши дни. Так, в некоторых руководствах по психиатрии наркомании оценива­ются как патология влечений (стигмой дегенерации, по Б. Морелю) наряду с пироманией, клептоманией и т. п. Раз­дельно рассматриваются (регистрация, исследования, терапия и организация лечения) алкоголизм, токсикомании, наркома­нии и табакокурение. Следствие — более полное знание част­ных форм, нежели общих принципов, а среди частных форм — большая изученность некоторых из них (алкоголизм). И наконец, следствием длительного раздельного изучения ча­стных форм является незнание нами сущности патогенеза наркоманической зависимости.

Психиатрия до настоящего времени — наука в большей степени описательная, материальная сущность психики и ее изменений по существу неизвестны. Попытки поиска биоло­гической основы психики до сих пор заканчиваются ничем, поэтому традиционна инертность экспериментальных иссле­дований и незначительны результаты даже там (например, в наркологии), где они могли бы быть получены.

Поведенческая и психопатологическая оценка наркотиза­ции, рассмотрение ее в границах психиатрии, где причинами и особенностями болезни виделись индивидуальные качества пациента (долгое время— дегенерация), а материальная ее сущность не исследовалась, — все это сдерживало развитие наркологии.

Понимание болезненных следствий употребления наркоти­ков стало возможным не только потому, что взгляд человека научился искать материальные причины болезней. По мере развития цивилизации, совершенствования техники обработ­ки лекарственных растений и получения более «чистых» ак­тивных начал причинно-следственные отношения между дей­ствием наркотика и последующей инвалидизацией станови­лись все более наглядными. Чем распространеннее был нар­котик, тем скорее приходило прозрение.

Однако положительные свойства веществ, вызывающих привыкание, мешали (и сейчас мешают) вынесению оконча­тельного суждения. Вред алкоголя был известен уже в нача­ле нашей эры (задолго до появления дистиллятов), вред опия — около четырех столетий. Но потребовалось более по­лувека, чтобы признать опасность кокаина и барбитуратов, а наркогенность гашиша оспаривается и до сих пор. По суще­ству лишь в последние десятилетия сформировалось поня­тие о классе веществ, которые способны вызывать патологи­ческое пристрастие со всеми вытекающими отрицательными последствиями.

Алкоголизм как болезнь известен с начала XIX в., однако необходимые меры ограничения, направленные на предупре­ждение злоупотребления спиртным, появились, к сожалению, лишь в конце XIX в. и относились только к алкоголизму, хотя морфинизм уже был известен. Ограничение распространения препаратов опия в странах европейской культуры относится к годам перед Первой мировой войной. Оно носило частный, конкретный в отношении опиатов (морфин, героин) характер.

Только появление кокаинизма поставило в 20-х годах XX в. вопрос о существовании класса наркотиков. Но в список нар­котических веществ не был включен алкоголь, а из препара­тов опия — кодеин, не внесены барбитураты, которые широко продолжали использоваться во врачебной практике. Лишь созданная после Второй мировой войны ВОЗ определила класс наркогенных веществ, а также ввела международный контроль за их производством и распространением. По реко­мендациям ВОЗ, законодательно признана необходимость оценки каждого медикамента для исключения его свойства вызывать патологическое привыкание.

Вероятно, должная строгость отношения к наркоманиям объяснима эпидемическим характером распространения зло­употребления в XX в. В течение XIX столетия случаи нарко­мании (алкоголизм, морфинизм) были всегда — пороком ли, болезнью ли — несчастьем злоупотребляющего и его семьи. И только эпидемии заставили изменить принцип подхода к проблеме. Возникла необходимость определения наркомании как класса заболеваний.

Первые определения наркомании, принятые ВОЗ, повторя­ли по существу частные определения алкоголизма и морфи­низма и отражали ограниченное понимание явления.

Наркоманией считалось состояние, возникшее в результате продолженного злоупотребления и характеризовавшееся нару­шением функций индивидуума, отражающимся на благополу­чии общества («периодическое или систематическое употреб­ление лекарственных средств, приносящее вред индивидууму или обществу»). Аналогично ранее определялись в руково­дствах по психиатрии алкоголизм («хроническое заболевание, возникшее в результате длительного пьянства и характеризую­щееся деградацией личности, похмельным синдромом, запоя­ми и пр.») и морфинизм («... заболевание, возникшее в ре­зультате... характеризуемое... истощением, абстинентным син­дромом и пр.»). При такой оценке то, что предшествовало ре­зультату, могло видеться только как накопление интоксика­ции. Отсюда патогенетические исследования ограничивались, как правило, метаболизмом наркотиков (например, АДГГ при алкоголизме и т. п.). В самом злоупотреблении не видели симптома болезни, оценивалось оно с социально-психологи­ческих позиций как поведенческое расстройство.

Ответа на вопросы, что такое пьянство, злоупотребление, не было.

Новизной первых формулировок ВОЗ было подчеркивание социальной значимости злоупотребления как заболевания. Однако недостатком (методологическим, логически ошибоч­ным, делающим эти формулировки по существу бессодержа­тельными) было определение процесса посредством его ре­зультата. Из диагностики выпадали случаи заболевания, если оно не достигало стадий, на которых появлялись выраженные последствия злоупотребления.

Формулировки отражали современное понимание пробле­мы. Это понимание не было полным ввиду того, что клиниче­ским материалом по большей части служили запущенные слу­чаи наркомании. Больной обычно попадал в поле зрения вра­чей спустя годы от начала злоупотребления, когда возникшие расстройства заставляли его искать помощи. Ранние признаки болезни не выявлялись, а без знания первоначальных симпто­мов невозможно было составить представление о процессе бо­лезни, невозможной была активная диагностика незапущен­ных случаев.

Принцип динамической оценки наркомании отсутствовал вплоть до конца 50-х годов XX в. Наркомания диагностирова­лась при условии выраженности последствий злоупотребления и рассматривалась как стабильное состояние, временные и преходящие изменения в которое вносили только отсутствие наркотика (абстинентный синдром) или психотическое ос­ложнение. Существовало лишь неопределенное представление о том, что с течением злоупотребления состояние больного утяжеляется. Но это утяжеление понималось как усугубление соматопсихической и социальной декомпенсации, т. е. усугуб­ление все тех же результатов наркомании.

Многообразие форм болезни в первых определениях ВОЗ ограничивалось двумя: привыканием (habituation) и пристра­стием (addiction). Первая форма сближалась с привычкой, рассматривалась как дурной навык, когда «результатов» еще' не было, вторая — как собственно наркомания, когда «резуль­таты» обнаруживались.

Под «привыканием» подразумевалось состояние, возни кающее при повторных приемах наркотика и характеризовав­шееся: 1) желанием (но не неудержимым) продолжать прием наркотика в целях воссоздания его эффекта; 2) возможной, но не обязательной переносимостью возрастающих доз — толе­рантностью; 3) зависимостью психического состояния данно­го человека от наличия или отсутствия наркотика («психиче­ская зависимость»), отсутствием зависимости физического со­стояния данного человека от наличия наркотика («физическая зависимость»); 4) «вредными последствиями» (в случае появ­ления «вредных последствий»), касающимися только индиви­дуума.

Под «пристрастием» подразумевалось состояние периоди­ческой или хронической интоксикации, вызываемое повтор­ным употреблением наркотика. «Пристрастие» характеризова­лось: 1) неудержимым (компульсивным) желанием продол­жать прием наркотика и добывать его любыми средствами; 2) тенденцией повышать дозы; 3) психической и общефизиче­ской зависимостью индивидуума от эффекта наркотика; 4) «âðåäíûìè ïîñëåäñòâèÿìè» è äëÿ èíäèâèäóóìà, è äëÿ îá­ùåñòâà.

При этом взаимосвязь состояний привыкания и пристра­стия не только не имелась в виду, но и отрицалась. Предпола­галось, что в состоянии привыкания человек может существо­вать всю жизнь. Станет ли некто, начавший принимать нар­котик, только привычно принимающим или больным нарко­манией, зависело от его индивидуальных изначальных качеств (наследственность, степень невротизма, психопатизация и т. п.). Такие факторы в развитии заболевания, как характер наркотика и интенсивность его приема, во внимание не при­нимались.

Впервые представление о динамике, развитии процесса появилось в России. Знания о его этапности, стадийности внес в наркологию в конце 50-х годов XX в. А. А. Портнов.

В 50-е годы прошлого века мы находим обилие зарубежных работ, устанавливающих в 50—80 % случаев преморбидную отягощенность больных наркоманией неврозами и психопа­тиями, хотя в отечественной психиатрии уже было известно (исследования Н. В. Канторовича, И. В. Стрельчука), что «ал­коголиком» и «морфинистом» при определенном сроке зло­употребления может стать любой здоровый человек. Недоста­точное знание клинической картины наркомании, смешение клинических представлений, наркологических и общепатоло­гических в приведенных выше определениях форм злоупот­ребления наглядно доказываются тем, что влечение рассмат­ривается как самостоятельный психопатологический признак злоупотребления. В дальнейшем мы докажем, что влечение является симптомом собственно наркологическим, показате­лем состояния зависимости. Изолированное рассмотрение влечения пришло из общепсихиатрических оценок дегенера­тов, психопатов и невротиков, которым свойственна патоло­гия влечений.

Обращает на себя внимание и обособление такого призна­ка наркотизма, как толерантность: теперь представляется воз­можным оценивать толерантность в совокупности с рядом других, ранее бывших неизвестными наркоманических сим­птомов и видеть не только возрастание, но и падение толе­рантности в течение болезни.

Однако выделение состояний привыкания и пристрастия (оцениваемых нами как динамические этапы единого процес­са) сыграло положительную роль, поскольку послужило осно­ванием для дальнейшего развития понятий «психическая за­висимость» (характеризующая привыкание) и «физическая за­висимость» (характеризующая пристрастие). Впоследствии по­нятия психической и физической зависимости, сохраняя са­мостоятельность, объединились в общее понятие «лекарствен­ная зависимость» (drag dependance).

Один из крупнейших американских специалистов по нар­команиям A. Wikler еще в 1953 г. писал, что наркомания — это состояние, при котором поведение индивидуума опреде­ляется необходимым приемом химического агента, что прино­сит вред индивидууму и обществу. Хотя A. Wikler использовал употреблявшийся в то время критерий «вред индивидууму и обществу», он внес принципиально новый смысл, выделив и поставив на первый план признаком болезни состояние необ­ходимости приема наркотика. Так был сделан первый шаг в оценке наркомании посредством характеристики самого про­цесса болезни, а не его последствий.

В российской психиатрии к таким же результатам исследо­ватели подошли другим путем. Уже в 30—40-е годы работами наших психиатров были расширены диагностические призна­ки алкоголизма. Н. В. Канторович описал симптом утраты ко­личественного контроля при алкоголизме. До того было из­вестно лишь, что больной алкоголизмом пьет больше, чем здо­ровый, но передозировка не связывалась с понятием способ­ности регулировать количество выпиваемого. И. В. Стрельчук указал диагностическую значимость алкогольных амнезий, описал ремиссию при морфинизме как вид особого состояния организма больного наркоманией, состояния уже вне злоупот­ребления. Однако до конца 50-х годов XX в. в нашей литерату­ре все формы злоупотребления оценивались по степеням вы­раженности — легкая, средняя, тяжелая, глубокая (деграда­ция). И. В. Стрельчук писал о степенях болезни — о градации тяжести состояния. На Западе в это время была принята систе­матика Е. М. Jellinek, предусматривающая стабильные и взаи­монезависимые формы алкоголизма: альфа, бета, гамма и дельта. Е. М. Джеллинек считал, что есть столько форм алко­голизма, сколько букв в греческом алфавите. Обе эти система­тики — И. В. Стрельчука и Е. М. Джеллинека, как мы видим, статичны.

В 1959 г. А. А. Портнов ввел критерий динамической оцен­ки наркомании (на примере алкоголизма). Им и его ученика­ми была проведена работа по выявлению ранних признаков болезни по характеристике развития этих и вновь присоеди­няющихся симптомов. В частности, были определены грани­цы начальной стадии болезни, симптоматика алкоголизма, которую можно установить у пациента еще до того, как разо­вьется абстинентный синдром и другие проявления, ранее считавшиеся единственными критериями болезни.

Анализ начальных этапов заболевания показал, что долгое время (при такой форме, как алкоголизм) признаками болез­ни служат специфические наркоманические симптомы, разви­вающиеся на уровнях наркотик — реакция организма — отно­шение личности к наркотику. При этом «вред индивидууму и обществу» не всегда нагляден. Расстройства психосоматиче-

ской сферы, возникающие в процессе злоупотребления, в те­чение ряда лет остаются неспецифическими и могут быть практически невыраженными. Социальная декомпенсация также необязательна во всех случаях, и закономерность ее в большей мере определяется взглядами микросоциальной сре­ды и социальным статусом злоупотребляющего, нежели про­цессом наркотизации.

Следовательно, для определения наркоманий введение по­нятий «осложнения», «результаты злоупотребления» оказыва­ются избыточными.

Таким образом, мы пришли к выводу, что наркоманию следует оценивать как особое состояние организма, отличное от состояния здорового индивидуума, выражающееся в осо­бых «взаимоотношениях» индивидуума с наркотиком. Эти «взаимоотношения» закономерно изменяются с течением бо­лезни.

Сравнительный анализ различных форм злоупотребления показал, что при всех формах встречаются идентичные сим­птомы особых «взаимоотношений». Идентичность этих сим­птомов и типичность их динамики позволили нам выделить специфические наркоманические синдромы. Эти специфиче­ские наркоманические синдромы и составляют клиническую сущность всех форм наркоманий.

Понятие «токсикомания» появилось в последней трети прошлого столетия. Токсикомания по существу отличается от наркомании только тем, что вещество, которым злоупотребля­ет больной, не внесено в утвержденный на международном уровне список наркотиков. В составлении этого списка боль­шую роль играют не клиницисты, а юристы и фармакологи. У фармакологов несколько иные критерии наркогенности.

Согласно определению ВОЗ, под токсикоманией подразу­мевается состояние периодической или хронической интокси­кации натуральным или синтетическим веществом, опасное для индивидуума или общества, характеризующееся компуль-сивным влечением к данному веществу, тенденцией повышать дозу этого вещества, и также психической, а иногда и физиче­ской зависимостью от эффекта этого вещества.

Под психической зависимостью подразумевается влечение психического характера к лекарственному веществу (как при­вычка, условная связь, навык — habit). Под физической зави­симостью понимается влечение физического характера, ком-пул ьсивное, и абстинентный синдром (проявление истинной токсикомании — addiction).

Считается, что в ряде случаев токсикомания может ограни­чиваться психической зависимостью; в качестве примера при­водят злоупотребление психоделическими препаратами, гаши­шем. Другими словами, формы habit и addiction продолжают считать независимыми и нединамичными.

Приводимые в ряде современных руководств определения наркомании с незначительными отклонениями повторяют приведенную выше формулировку ВОЗ.

Примером того, сколь долго несовершенным и субъектив­ным оставалось понятие наркомании, могут являться взгляды J. Staehelin (пример, подходящий потому, что эти взгляды опубликованы в наиболее авторитетном руководстве). J. Stae­helin признает критериями наркомании влечение, неспособ­ность воздержания, толерантность, но при этом он пишет: «Химическая интоксикация не всегда приводит к наркомании. Многие люди, которые хронически злоупотребляют алкого­лем, снотворными средствами... могут в любой момент умень­шить их дозы или даже совсем отказаться от них, нисколько не страдая "неодолимым влечением" и без симптомов абсти­ненции: у них нет тех врожденных или приобретенных свойств характера, которые предрасполагают к наркомании»1. Чтобы оценить смысл этого утверждения, нужно иметь в виду следующее. J. Staehelin считает, что к наркотизму того или иного вида склонны лица с преморбидными личностными особенностями, сходными с личностными дефектами, разви­вающимися в результате конкретного вида наркотизма2. В этих «приобретенных» и «личностных дефектах» мы видим бывшую «дегенерацию».

Следовательно, приведенная выше цитата свидетельствует, что J. Staehelin критерием наркомании, отличающим послед­нюю от просто злоупотребления, считает наступающие в ре­зультате злоупотребления изменения личности. Другими сло­вами, до появления психопатизации личности врач не вправе поставить диагноз наркомании: а может быть, это хрониче­ское злоупотребление и, возможно, если не сейчас, то немно­го погодя человек остановится?

Само введение в качестве отличительного признака заболе­вания «неспособность остановиться» также подразумевает оценку состояния не потому, что оно возникло, а потому, чем оно закончится. А ведь наша задача прямо противоположная: на основе того, что есть, предсказывать то, к чему это приво­дит, и, в частности, уметь определять меру возможности па­циента самому преодолевать злоупотребление и меру необхо­димой ему для этого врачебной помощи.

В связи с этим мы пользовались иной формулой, вырабо­танной в процессе работы на основе сравнительного анализа различных форм наркотизма, которые мы исследовали [Пят­ницкая И. Н., 1975].

Сравнительная оценка различных форм наркотизма и их развития помогла выделить диагностически значимые группы

1 Staehelin J. Å. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. — Ì., 1967. — Ñ. 226.

2 Òàì æå. — Ñ. 223. '<

55

симптомов, общие для всех форм наркотизма. Эти группы симптомов показывают взаимозависимую динамику, что по­зволяет нам говорить не только о симптоматологии, но и о синдромологии наркотизма.

Под наркоманией мы подразумеваем состояние, опреде­ляемое:

• синдромом измененной реактивности организма к дей­ствию данного наркотика (защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения);

• синдромом психической зависимости (обсессивное вле­чение, психический комфорт в интоксикации);

• синдромом физической зависимости (компульсивное влечение, потеря контроля над дозой, абстинентный синдром, физический комфорт в интоксикации).

Эти три синдрома, составляющие большой наркоманиче-ский синдром, отличают больного наркоманией от здорового человека. Каждый из структурных элементов наркоманиче-ского синдрома варьирует в зависимости от формы наркома­нии. Каждый синдром проявляется различной степенью спе­цифичности по отношению к форме наркомании и к этапу (стадии) процесса болезни. Подробное описание этих синдро­мов и входящих в их структуру симптомов мы приводим в главе 4.

Не при каждой форме наркомании образуется эта структу­ра патологии полностью. При злоупотреблении, например, психоделическими препаратами мы видим как бы аббревиату­ру синдрома измененной реактивности и синдрома психиче­ской зависимости. У большинства злоупотребляющих опреде­ляется только один симптом синдрома психической зависи­мости — влечение. Но при внимательном обследовании мы видим также подъем толератности, изменение формы упот­ребления и формы опьянения. Следовательно, процесс нарко-манической зависимости развивается по типическому пути, хотя и не достигает полной выраженности. При этом нельзя исключить, что полная выраженность будет достигнута, на­пример, при использовании вещества другого качества. Так, до недавнего времени в США отрицалась возможность при­страстия в случаях злоупотребления марихуаной, поскольку не проявлялся абстинентный синдром. Исследователи в на­шей стране этот синдром при гашишизме описывали. Причи­на крылась в различном содержании каннабиолов в cannabis americana и cannabis indica. В США абстинентный синдром начали признавать после того, как в страну стали поступать из Азии индийская конопля, гашиш.

Принципиальное соответствие используемой нами синдро-мальной структуры наблюдается во всех случаях. Но полнота соответствия синдрому, этапу развития процесса — вопрос ка­чества вещества и экспозиции, длительности злоупотребления

им. Кроме того, искажения синдромальной структуры нарко-манической зависимости происходят, если наркотизация «на­кладывается» на измененный биологический фон. Частный вариант измененного биологического фона — юный и старче­ский возраст (см. главу 6), пред существующая болезнь.

Структура наркомании растянута во времени. В длиннике болезни синдромы возникают не одновременно. Первые из них — синдром измененной реактивности и синдром психиче­ской зависимости. Употребление сильных эйфоризирующих средств обнаруживает в качестве первого болезненного при­знака влечение (синдром психической зависимости). Употреб­ление слабых эйфоризирующих веществ дает время для про­явления симптомов, входящих в синдром измененной реак­тивности; затем становится наглядным влечение к повторе­нию опьянения. Синдром физической зависимости формиру­ется позже, на фоне возникших и продолжающих свое разви­тие синдромов измененной реактивности и психической зави­симости.

Определение приведенной выше структуры наркоманиче-ской зависимости стало возможным после того, как мы устра­нили из объекта оценки многообразную психопатологическую и соматоневрологическую симптоматику наших больных. Долгие годы возникающие при наркомании расстройства раз­личных систем считались характерными для наркомании. Изучение этих расстройств обозначало исследование наркома­нии и даже ее патогенеза. Например, центрально-мозговая, печеночная патология при алкоголизме считалась выражени­ем алкоголизма. Более того, этим обосновывался следующий ряд симптомов и синдромов, например делирий. Разумеется, делирий, его течение, зависит от названной патологии, но за­висимость эта нелинейная.

Мы посчитали расстройства, возникающие в процессе нар­котизации, случайными по отношению к радикалу наркома-нической зависимости. Они, мы полагали, результат воздейст­вия других свойств, а не наркогенности, наркотика. Случай­ность их доказывается необязательностью возникновения по времени. Клинические наблюдения свидетельствуют, что эти расстройства, накапливающиеся с течением болезни, появля­ются иногда и в начале болезни, но чаще они обнаруживают­ся при соответствующем отягощении анамнеза, при явном lo­cus minoris resistentia. Устранение этой многообразной, разно-системной патологии не только обнажило структурное един­ство наркоманий, но и потребовало обособления этой патоло­гии в «синдром последствий наркотизации».

Выделенный нами «синдром последствий наркотизации» позволил увидеть некоторые новые качества процесса. Обна­ружились как общность синдрома последствий для всех форм наркотизма, так и особенности, свойственные отдельным

формам. Так, стала наглядной такая общность, как энергети­ческое снижение, полисистемное функциональное истоще­ние. При разобщенном исследовании форм это качество про­цесса болезни, как и установление единой синдромальной структуры, было бы невозможно. Энергетическое снижение вполне могло быть объяснимо какой-либо частной формой соматоневропатологии в каждом отдельном случае.

Особенности указанного синдрома при различных формах наркоманий большого диагностического значения не имеют: мы должны диагностировать болезнь ранее, чем накопятся последствия хронической наркотизации. Диагностически по­лезно знание синдрома лишь в тех случаях, когда его симпто­матика закрывает, маскирует синдромы наркоманические. Это наблюдается при злоупотреблении высокотоксичными нарко­тически действующими веществами (барбитураты, цикл од ол, летучие химические препараты). Клиническая картина в этих случаях «фасадом» своим имеет тяжелые психопатологические и невропатологические расстройства, причина которых — нар­комания — может остаться нераспознанной. Кроме того, предпочтительная поражаемость тех или иных систем, вари­анты синдрома последствий при различных формах зависимо­сти служат указателем поисков терапевтической, в том числе профилактической, помощи. Главная же ценность синдрома последствий — ограничение области патогенетических иссле­дований, указание на то, что для изучения патогенеза зависи­мости бесперспективно.

Состояние одновременно существующей зависимости (наркоманического синдрома) к двум и более видам наркоти­ка мы будем оценивать как полинаркоманию. Полинаркома­ния — по существу болезнь последних десятилетий.

Еще в 1967 г. ВОЗ было признано, что больные наркома­нией могут переходить от одного наркотика к другому. Этот переход наблюдается в пределах одного типа зависимости (ге­роин, морфин, кодеин), в группе сходных типов зависимости (алкоголь и барбитураты), а также к новому типу зависимости (барбитураты и амфетамины). Часто, как сообщают эксперты ВОЗ, возможно злоупотребление лекарственными средствами ряда наркотических групп (опиаты, алкоголь, седативные, стимуляторы и т. д.), но вероятно и беспорядочное примене­ние различных видов наркотиков. Наркотические средства ис­пользуются в комбинациях с целью усилить действие нарко­тика или избежать его нежелательного побочного действия. Таково положение вещей в настоящем.

На сочетании наркотиков как на явлении особо злокачест­венном нам нужно остановиться несколько подробнее.

В давних источниках мы встречаем лишь отдельные упоми­нания о фактах одновременного приема нескольких наркоти­ков. А. Эрленмейер в своей работе о кокаинизме в 1886 г. пи-58

шет о совмещенных инъекциях кокаина и морфия, в моногра­фии А. Эрленмейера и П. Солье (1899) сообщается о морфи­нисте, злоупотреблявшем алкоголем; клинические особенно­сти случая остаются неясными. Такие случаи знал Э. Крепе-лин; он писал, что психоз или эпилептиформный припадок у морфиниста свидетельствует об одновременном злоупотребле­нии алкоголем.

Впоследствии, вслед за вспышкой наркоманий в 20-х годах XX в., заболеваемость ими снижается, и публикации на эту тему сокращаются. Исчезают и сообщения о сочетании нар­котиков.

В русской литературе большой давности нам удалось обна­ружить несколько сообщений. Так, М. Я. Серейский в 1925 г., описывая опийную наркоманию, высказал мнение, что в 2/з случаев обязательным попутчиком наркомании является алко­голь. Однако каково качество этого совмещения, насколько оно меняет характер заболевания — не указывается. Такие же краткие сообщения — информацию о факте — мы встречаем в отечественной литературе 30-х годов прошлого века.

После Второй мировой войны естественный подъем нарко-тизма не окончился, как ожидалось, спадом, а был отмечен его дальнейший рост. С конца 40-х годов мы вновь находим упоминания о сочетанном употреблении. Среди морфинистов 40-х годов в Европе 40 % составляют больные алкоголизмом; 60 % злоупотребляли анальгетиками и снотворными. С 50-х годов XX в. подобные данные появляются и в США.

О распространенности явления мы можем судить, напри­мер, по степени его бытовой известности. А бытовая извест­ность доказывается обилием жаргонных выражений для обо­значения полинаркомании, особенно в ряде англоязычных стран: «yellow jackets» (сочетание пентобарбитала натрия с ал­коголем), «blue angels» (сочетание амитала натрия с алкого­лем), «red devils» (сочетание секобарбитала натрия с алкого­лем). Интересно, что эти обозначения содержат и определен­ную клиническую характеристику («голубые ангелы», «крас­ные дьяволы») смешанной интоксикации. Приняты также вы­ражения «speedball» (сочетание кокаина с опиатами), «blue» (амфетамин с барбитуратами), а также обозначения введения какого-либо наркотика перед другим («at the front») или после другого («at the back»).

К концу прошлого столетия число случаев полинарко-маний и их описаний снижается. Было бы соблазнительно объяснить это успехами практической наркологии, но, к со­жалению, с большим основанием причиной следует считать развитие черного рынка наркотиков, наркобизнеса. Широкое предложение классических наркотиков уменьшает необходи­мость для больных наркоманией прибегать к дополнительным средствам опьянения.

Принятые нами систематика-структура наркоманической зависимости и динамичность этой структуры отвечают клини­ческим задачам. Они позволяют диагностировать заболевание на ранних этапах, определять темп прогредиентности, злока­чественности конкретного случая, решают дифференциаль­ный диагноз (см. главу 14), вопросы прогноза.

Предложенная структура отражает не только поведенче­ский и психологический уровни расстройств, но и отчасти системный. Синдром измененной реактивности, синдром фи­зической зависимости, их интенсивность являются ориенти­ровочными показателями биохимических и патофизиологиче­ских нарушений, но только ориентировочными. Заполнить их, как любое клиническое явление, конкретным содержани­ем невозможно. Вместе с тем полученные к настоящему вре­мени патогенетические знания (см. главу 11) позволяют наде­яться, что вероятны принципиально новые представления о структуре и динамике болезни на более глубоких, чем клини­ческие, уровнях организации.

В мировой литературе до настоящего времени пред­ставление наркомании как расстройства поведения и индиви­дуальной личностной патологии, причем на двух уровнях, со­храняется (хотя для классических психиатров это разделение крайне условно; эти «уровни» находятся в причинно-следст­венной связи). Примером являются работы, где наряду с фи­зической и психической зависимостью выделяется групповая зависимость у подростков [Okumenski D., 1985], т. е. поведен­ческая, не индивидуализированная даже на уровне психики. Экзистенциалистические теории, описанные в соответствую­щем разделе (см. Часть IV), рассматривают наркоманию как необходимую конкретному индивидууму форму существова­ния, т. е. наркомания оцениваясь также мировоззренчески, философски, рассматривается на двух уровнях деятельности организма. Пример — оценка «уличных наркоманов» как про­явления образа жизни со ссылкой на то, что эти лица не счи­тают себя больными, они просто живут так, как живет их ок­ружение. Такие систематики, разделяющие больных наркома­нией на «профессиональных», «медицинских», «уличных» и т. п., сугубо описательны. Они также облегчают понимание лишь мотивов (в начале злоупотребления) и особенностей по­ведения, не более.

Поверхностность, недостаточность такого рода суждений сделали возможным сравнение увлеченности работой с запоя­ми («работоголик») — уместное в шутливой речи, но не в ис­следовательской работе. Пристрастие к наркотикам уподобля­ют прожорливости, проводят аналогии с игорным ажиотажем, коллекционированием и хобби.

Лабораторные исследования у лиц, принимающих нарко­тики, и экспериментальных животных дали колоссальное ко-60

личество фактических данных. Однако принцип систематиза­ции этих данных еще не установлен. В соответствующем раз­деле (см. главу 11) мы попытаемся это сделать в той мере, в какой осмысление патогенетического материала доступно клиницисту.

Нейрофизиологи, нейрохимики, фармакологи формируют новую концепцию сущности наркоманической зависимости, используя понятийный аппарат иного уровня, чем тот, в пре­делах которого работают наркологи-клиницисты. Введено по­нятие «аддиктивность», предпочитаемое в сравнении с «нар-когенностью». Если последняя измерялась биохимическими и целостными функциональными феноменами, изменением по­веденческих реакций вслед за дачей испытываемого средства, то аддиктивность определяется свойствами вещества и про­цессами, их качеством, последействием в соответствующих функциональных системах.

При перемещении концепции наркоманической зависимо­сти на другие уровни организации что-то будет утрачено. Так, например, уже сейчас мы видим, как понятие «влечение» в экспериментальных работах имеет иное, не клиническое со­держание. Это понятие менее тонкое, по существу обеднен­ное, равнозначное интенсивным витальным влечениям (секс, голод, жажда). Не могут быть учтены ни то, что называется влечением психическим, обсессивным, ни эмоциональные из­менения, расстройства тех чувствований, которые присущи человеку. Это относится и к части сугубо наркологической симптоматики, например содержанию и фазам эйфории. В то же время новая концепция обогатит и клинические представ­ления. Так, вне сомнения, новая концепция наркоманической зависимости сделает понятными, например, такие формы, как злоупотребление некоторыми дислептиками, когда наркома-нические синдромы не образуются в своей целостной структу­ре, а появляющаяся наркоманическая симптоматика выраже­на не полностью, «аббревиатурно». Вероятно, обнаружится новая симптоматика таких форм, сейчас не замечаемая кли­ницистами.

Следовательно, нужно ждать, что клиническая системати­ка, представление о структуре болезни и ее динамике будут дополнены систематикой патофизиологической. Речь идет не о замене — клиническая систематика служит своим задачам, обобщенному суждению о состоянии больного человека. Однако достижению иных, практических целей, открытию новых путей в профилактике наркоманической зависимости, в ее лечении послужит систематика физиологическая (биохи­мическая, нейрохимическая).