Классификация тонзиллитов (Солдатов И.Б., 1975)

I. Острые:

1. Первичные:

- Катаральная

- Фолликулярная

- Лакунарная

- Язвенно-пленчатая

2. Вторичные

- при острых инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе)

- поражение миндалин при заболеваниях системы крови (агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозе).

II. Хронические

1. Неспецифические

- Компенсированная форма

- Декомпенсированная форма

2. Специфические: при инфекционных гранулемах – сифилисе, туберкулезе, склероме.

Первичная ангина - одно из наиболее распространённых заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте уступает только ОРВИ. Заболеваемость имеет выраженный сезонный характер (весна, осень). Болеют преимущественно дети и лица молодого возраста (до 35 лет). Источник инфекции - больные ангиной, а также носители стрептококков, выделяющие во внешнюю среду большое количество возбудителей при разговоре и кашле. Основной путь инфицирования - воздушно-капельный, также возможно заражение контактно-бытовым и алиментарным путями. Восприимчивость к стрептококкам высокая, особенно у детей. Меньшее значение имеет эндогенное инфицирование (при наличии в полости рта и глотке очагов хронической инфекции, например, кариеса зубов, заболеваний дёсен и т.д.).

Классификация. В зависимости от характера и глубины поражения миндалин выделяют катаральную, фолликулярную, лакунарную и некротическую ангины. По степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть ангины определяют с учётом выраженности общих и местных изменений, причём решающее значение имеют общие проявления.

Патогенез ангины. Входные ворота инфекции - лимфоидная ткань ротоглотки, где формируется первичный очаг воспаления. Предрасполагают к развитию ангины общее и местное переохлаждение, запылённая или загазованная атмосфера, повышенная сухость воздуха, нарушение носового дыхания, гиповитаминозы, снижение иммунитета и т.д. Чаще всего ангина развивается после перенесённого ОРВИ. Возбудители ОРВИ снижают защитные функции эпителиального покрова и способствуют инвазии стрептококков. Фиксация ß-гемолитического стрептококка на поверхности миндалин и других скоплений лимфоидной ткани обусловлена сродством ряда антигенных структур микроба, в частности липотейхоевой кислоты, к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки. М-протеин стрептококков снижает фагоцитарную активность лейкоцитов на месте входных ворот и тем самым способствует повышению восприимчивости ребёнка к этому заболеванию. Патогенное действие стрептококков не ограничивается лишь местным повреждением, приводящим к развитию ангины. Продукты жизнедеятельности стрептококков (в первую очередь токсины), попадая в кровь, вызывают нарушения терморегуляции, токсическое поражение нервной и сердечно-сосудистой систем, а также могут запускать иммунопатологические процессы, приводящие к развитию метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, гломерулонефрита). Особенно велик риск развития метатонзиллярных заболеваний при часто рецидивирующей стрептококковой ангине.

Клиника первичной ангины:

- острое начало заболевания с повышения температуры до высоких цифр;

- болезненность в горле и в области регионарных лимфатических узлов;

- при осмотре у больных можно видеть лихорадочный румянец на щеках;

- при фарингоскопии отмечается гиперемия зева, как правило, яркая (реже отграниченная), умеренная отёчность дужек миндалин, иногда разрыхленность слизистой, в лакунах (при лакунарной ангине) или на поверхности миндалин (при ложнопленчатой ангине) наложения беловато-желтоватого или серовато - желтоватого цвета, легко снимающиеся и полностью растирающиеся между предметными стёклами. Иногда наложения при ангине могут сниматься с трудом и не полностью растираться между предметными стёклами. Так бывает в тех случаях, когда ангины вызываются стафилококком или диплострептококком, которые обладают способностью вырабатывать некротоксин. При осмотре зева обращается внимание на гнилостный запах изо рта.

При фолликулярной ангине может быть более высокая температурная реакция, более выраженный отёк миндалин и значительнее реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Наложений на миндалинах нет, а из-под слизистого слоя просвечивают нагноившиеся фолликулы величиной с просяное зерно.

Диагностируя ангину, необходимо ориентировочно определиться с её этиологией, т.к. это определит тактику лечения. В первую очередь необходимо оценить соотношение выраженности интоксикации и местных явлений. Если у больного ангиной общая интоксикация незначительная, а местные изменения глубокие, то надо думать, либо о стафилококковой ангине (при гнойном характере наложений), либо о грибковом тонзиллите (в случае появления крошковатого или грубого бугристого налёта), либо об ангине Симановского-Венсана (когда имеется некротический тонзиллит, нередко односторонний). Для наиболее распространенной, стрептококковой ангины, типичны выраженная инток­сикация и лихорадка сочетающаяся и параллельная наличию налётов на миндалинах.

Слабо выраженная интоксикация при значительных изменениях мин­далин и их гипертрофия типична для хронического тонзиллита, для ди­агностики которого необходимо тщательно собрать анамнез, обратить внимание на диспропорцию между выраженностью гипертрофии и измене­ния структуры миндалин и слабой, либо отсутствующей гиперемией.

Ангина, в том числе стрептококковая, у детей в большинстве случаев возникает на фоне ОРВИ. Роль вирусов в этих случаях сво­диться к снижению защитных функций эпителия миндалин и, возможно, усилению патогенных свойств стрептококка, выступающего в качестве симбионта нормальной микрофлоры ротоглотки, при этом быстро формируется мощный микробный очаг. При этом обычно на 3 - 5 день болезни наряду с симптомами ОРЗ появляется клиника типичной острой фолликулярно-лакунарной ангины. В таких случаях надо диагностировать два заболевания, например - грипп, осложненный фолликулярной ангиной.

Вирусы, вызывающие ОРВИ (особенно аденовирусная инфекция) могут сами вызывать тонзиллит, однако они уже клинически дифференцируются с ангиной (паутинообразная плёнка при АВИ, герпангина при энтеровирусной инфекции).

Для того, что бы исключить гипердиагностику ангины, необходимо знать не только её типичную клинику, но и нехарактерные для неё симптомы. Ангине не свойственны - истинный конъюнктивит (отёчность конъюнктив, светобоязнь, слезотечение). При сочетании острых конъюнктивита и тонзиллита следует думать об аденовирусной инфекции, ОРВИ, кори, энтеровирусной инфекции.