2015-01-07
697
| Ранее известные имеющиеся заболевания | ||||||
| Наследственность по болезням системы кровообращения | Отягощена поНе отягощена Не известно. | |||||
| Наследственность по злокачественным новообразованиям | Отягощена поНе отягощена Не известно. | |||||
| Подозрение на заболевания, медицинские показания к обследованиям: | Имеется (Да) Отсутствует (Нет) | Впервые выявленные заболевания: (при возможности указывается стадии заболевания) | ||||
| Подозрение на наличие стенокардии напряжения | ||||||
| Показания к проведению дуплексного сканирования брахицефальных артерий | ||||||
| Показания к углубленному профилактическому консультированию (указать по каким факторам риска) | Подозрение на хроническое неинфекционное заболевание, требующее дообследования | |||||
| Подозрение на наличие туберкулеза, хронического заболевания легких или новообразования легких | ||||||
| Показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии | Группа здоровья | |||||
| Показания к консультации врача-специалиста на втором этапе диспансеризации (указать какого) | Взят под диспансерное наблюдение (указать кем) | Да Нет | ||||
| Показания к консультации врача-специалиста вне программы диспансеризации (указать какого) | Нуждается в дополнительном обследовании (лечении) | Да Нет | ||||
| Поведенческие факторы риска | Значения параметров, потенциальных или имеющихся биологических факторов риска | Если «Да» указать (подчеркнуть): амбулаторном, стационарном специализированном, в том числе высокотехнологичном | ||||
| Курение | Есть Нет | АДмм рт.ст. Гипотензивная терапия Есть Нет | Нуждается в санаторно-курортном лечении | Да Нет | ||
| Риск пагубного потребления алкоголя или пагубное потребление алкоголя вероятны | Есть Нет | Индекс массы тела_кг/м2 Вескг Окружность талии см. Ростсм. | Суммарный сердечно-сосудистый риск% (подчеркнуть) низкий, умеренный, высокий, очень высокий | |||
| Школа пациента (подчеркнуть) Проведена Не проведена | ||||||
| Подозрение на зависимость от алкоголя | Есть Нет | Общий холестеринммоль/л Гиполипидемическая терапия Есть Нет | Углубленное профилактическое консультирование (подчеркнуть) Проведено Не проведено | |||
| Низкая физическая активность | Есть Нет | |||||
| Глюкозаммоль/л Гипогликемическая терапия Есть Нет | Дата, ФИО и подпись врача-терапевта (фельдшера) | |||||
| Нерациональное питание | Есть Нет | |||||
Приложение № 8
|
|
|
к методическим рекомендациям
Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных
|
|
|
Веществ без назначения врача и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) граждан при прохождении диспансеризации
