Специализированная хирургическая помощь

В I очередь подлежат операции с внутричерепными кровотечениями и сдавлением головного мозга. Во П очередь вмешательства проводят раненым с огнестрельными проникающими ранениями. В Ш очередь оперируют непроникающие ранения. Раненых с нарушениями жизненно важных функций лечат в палате интенсивной терапии. С интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких, дегидратацией и противошоковыми мероприятиями. В предоперационное обследование желательно включить: краниографию, Эхо-ЭС, КТ, трехмерная КТ-реконструкция при огнестрельных ранениях, МРТ, исследование ликвора. При огнестрельных ранениях черепа под прикрытием антибиотиков ранней операцией является ПХО в первые 6 часов при отсутствии реактивного отека; отсроченная операция может проводиться после 6 часов; поздняя - спустя 48 часов. Ранняя ПХО дает лучшие результаты.

Основные этапы ПХО огнестрельной раны.

1. Иссечение краев раны, удаление инородных тел и костных отломков,
расширение краев раны путем скусывания костей — создание трепанационного
отверстия 0,5x0,5 см, промывание, гемостаз.

2. Удаление внутричерепных гематом с тщательным гемостазом.

3. Удаление нежизнеспособных тканей.

4. Удаление доступных свободнолежащих инородных тел, способных
травмировать мозг. Подведение антибиотиков. Удаление крупных
глубокорасположенных инородных тел (костные отломки, металл), если они
находятся вне досягаемости хирурга, нежелательно. Это приводит к
дополнительной травме мозга. Для удаления детрита, волос и мелких отломков из
глубины раны применяют обработку раны по Бурденко - повышение внутричерепного
давления на 5-10 минут (ликвородинамические пробы).

5. При ранении синуса тампонада мышцей, пластику апоневрозом.

6. Гемостаз наложением клипс, электрокоагуляцией, применением 3%
р-ра перекиси, гемостатических губок, воска на кость.

7. Дренажные трубки, возможно дренирование желудочка. Наложение
долгосрочной повязки по Микуличу (на 2-3 дня). Последующее наложение
первично-отсроченных швов. При ранних операциях возможно герметичное ушивание
раны первичным швом в специализированных госпиталях. При инфицированной ране -
открытое ведение раны путем рыхлой тампонаде повязками с гипертоническим раствором и
антисептиками. Менять 1-2 раза в день, лечение антибиотиками.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВЫ

1. Постепенный режим 7-10 дней при сотрясении, при ушибе мозга - 3
недели.

2. Гипотермия на 1-3 суток, гипербарическая оксигенация.

3. Дегидратационная, противоотечная терапия (маннитол, мочевина,
глюкоза 40%, серно-кислая магнезия 25%, гипотиазид, фуросемид, лазикс,
глицерин).

4. Контролировать степень отека мозга следует регулярно пункциями
изменением ликворного давления. При гипотоническом синдроме в место
дегидратации рекомендуется подведение жидкостей - физиологического
раствора капельно в/в, поднятием ножного конца кровати, введением
изотонического раствора эндолюмбально. Спинномозговые пункции следует
проводить с лечебной целью, когда неэффективны медикаментозные
мероприятия. Нормальное давление 100-150 мм вод.столба.

5. Противосудорожная и седативная терапия. Уравновешивание
процессов возбуждения и торможения.

6. Симптоматическая терапия.

7. Препараты, улучшающие обмен в мозговой ткани и кровообращение

головного мозга.

8. Энтеральное, парентеральное питание, водно-электролитный обмен,
белковый, липидный и углеводный метаболизм.

9. Физиотерапевтические мероприятия. Особое место занимает трансцеребральная
электростимуляция по Герасимову. Кожа не проводит электроток, поэтому подведение его
осуществляют к шейным позвонкам, где расположены центры регуляции тонуса сосудов
головы (позвоночных и сонных артерий). При проведении специального физиологического
тока последний распространяется по ликворным путям и сосудам. При этом возбуждает
основные центры головного мозга, улучшая кровообращение мозга, нормализует процессы
возбуждения - торможения, ликвидирует общемозговую, вегетативную симптоматику и
частично неврологическую. На курс лечения требуется 2-4 процедуры.

1. Далее занятие продолжается в палатах у постели больных с детальным разбором
больных с различными видами травмы. Отрабатываются приемы неврологического
исследования больных (черепно-мозговых нервов, сухожильных рефлексов, брюшных
рефлексов, патологических рефлексов, симптомов раздражения мозговых оболочек, пульса,
давления). Каждый студент получает для курации одного больного и при разборе должен
показать методику исследования, дать заключение по рентгеновским снимкам,
дополнительным данным - анализы ликвора, крови и т.д., поставить диагноз, провести
медицинскую сортировку применительно к этапам ПМП, МедСБ(ОМО) и рассказать
методику лечения данного больного в ГБФ (специализированном госпитале).

2. Отработка практических навыков проводится с преподавателем в перевязочной,
операционной, задачами ее является умение наложить повязку Гиппократа, сделать
перевязку раны, сделать люмбальную пункцию, обработать трахеостомическую трубку у
тяжелобольного, ввести зонд для питания больного, если такая возможность представится в
ходе занятия. Преподаватель, как обычно, заранее готовит больных для занятия.

3. В заключение преподаватель отвечает на вопросы студентов, оценивает степень
подготовки студентов к занятию, их активность и дает задание к следующему практическому
занятию.

боя, в очаге поражения на БМП и ПМП.

5. Объем квалифицированной хирургической помощи раненым в спинной мозг.

6. Объем специализированной хирургической помощи раненым в спинной мозг
(способы оперативного лечения).

7. Особенности лечения сочетанных повреждений спинного мозга и внутренних
органов.

8. Классификация, клиника и дифференциальная диагностика ранений
периферических нервных стволов (сотрясение, ушиб, сдавление,
анатомический перерыв).

9. Медицинская сортировка. Первая помощь на поле боя. Показания к
экстренным операциям на ОМедБ (ОМО).

10. Основные принципы специализированного лечения огнестрельных ранений
периферических нервных стволов (способы операций).

Список литературы:

1. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина,
1982.

2. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М., Медицина, 1995.

3. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.

4. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;

- Военно-медицинский журнал.