Лекция №4 (29.09.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Кравченко Ирина Эдуардовна

Стрептококковая ангина. Диагностика. Лечение. Особенности современной дифтерии

Ангина (angeo, греч. – сжимаю, удушаю) – острое инфекционное заболевание преимущественно стрептококковой этиологии с ведущим воздушно-капельным путем заражения и характеризующееся двумя синдромами:

· Синдром интоксикации

· Синдром локальных поражений в лимфатических образованиях глотки и регионарных лимфатических узлах

В 51% случаях (данные ВМА) диагноз ангина выставляется неправильно. Это связано с тем, что с синдромом тонзиллита протекает много инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Актуальность ангины:

1. Высокая заболеваемость населения (8-15% в структуре инфекционной патологии и занимает II место после гриппа и ОРВИ)

2. Наличие осложнений: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, медиастинит и самое грозное осложнение – тонзилогенный сепсис

3. Возможность развития метатонзиллярных заболеваний: ревматизм, миокардит и другие кардиты, гломерулонефрит, холангиохолецистит и др. заболевания соединительной ткани

4. Возможность перехода в хроническую рецидивирующую форму

Эпидемиология

Источник инфекции: больной или носитель. Механизм передачи: аэрозольный, контактный. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, алиментарный (редко). Сезонность: времена года с низкой температурой и высокой влажностью – поздняя осень и ранняя весна. Имеет значение скученность населения, например, начало учебного года. Восприимчивость: высокая, 70-100% – лица 17-30 лет, после 50 лет люди болеют достаточно редко, это связано с тем, что с возрастом происходит инволюция иммунной системы, в частности, небных миндалин, они перестают быть барьером на пути инфекции и микроорганизмы могут проникать глубже в организм, например, в дыхательные пути, вызывая бронхиты и пневмонии. Иммунитет напряженный (1-5 лет), но типоспецифический (по М-протеину известно 80 различных сероваров стрептококка).

Этиология

β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes, БГСА) – 70%, S. aureus – 18-20% (чаще происходит хронизация), нередко встречаются ассоциации стрептококков и стафилококков. У больных ангиной количество условно патогенной микрофлоры на миндалинах гораздо больше, чем у здоровых лиц (состав флоры примерно одинаков). Это объясняется снижением защитных функций иммунитета и обуславливает неблагоприятное течение. Стрептококк имеет множество поверхностный антигенов, наиболее патогенные из них обуславливают течение патологического процесса: М-протеин обездвиживает фагоциты, лишает их способности к фагоцитозу; липотейхоевая кислота является рецептором к лимфоидным тканям глотки и обеспечивает адгезию к ней стрептококка; глюкуроновая кислота маскирует чужеродность микроорганизма от человеческого организма и позволяет ускользать от иммунного ответа; А-полисахарид. Стрептококк – комбинированный экзо-, эндотоксиновый микроб. Токсические ферменты стрептококка: стрептолизин О оказывает кардиотоксическое действие, блокирует тканевое дыхание и проведение сердечных импульсов; гиалуронидаза увеличивает тканевую проницаемость, ломкость капилляров и приводит к развитию отека; протеиназа вызывает мукоидное набухание соединительно-тканных структур; эритрогенный токсин Дика, при его наличии развивает скарлатина, при отсутствии – ангина. Микроб может превращаться в L-формы – неактивное состояние, в котором может длительно существовать в организме и быть неузнаваем иммунной системой (причина развития хронического тонзиллита).

Патогенез стрептококковой ангины

1. Первая фаза – внедрение БГСА в лимфоидную ткань глотки; фиксация его на поверхности миндалин, размножение; мобилизация неспецифических и специфических факторов защиты. Соответствует инкубационному периоду – 1-2 дня.

2. Вторая фаза – специфическая интоксикация за счет бактериемии, токсемии. Соответствует началу болезни с развитием инфекционно-токсического синдрома.

3. Третья фаза – местный воспалительный процесс на миндалинах за счет действия БГСА и его токсинов. Соответствует развитию тонзиллярного синдрома.

4. Четвертая фаза – проникновение токсинов в лимфатические узлы с развитием регионарного лимфаденита. Возможно развитие органической патологии со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек.

5. Пятая фаза – формирование специфического иммунного ответа. Возможно формирование аутоиммунного процесса, причины:

· Массивная продукция антител к различным штаммам стрептококка, образование ЦИК в большом количестве

· Антигенное сродство стрептококка к тканям миокарда, тимуса, почек; выработка аутоантител

Клиническая картина

Клиническая (рабочая) классификация ангины

Ангина (острый тонзиллит)
По кратности	Первичная, повторная
По характеру местного процесса	Катаральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно-некротическая (фибринозно-некротическая) – этапы одного процесса
По тяжести	Легкая, средней тяжести, тяжелая
Хронический тонзиллит (часто рецидивирующая ангина)
По форме	Компенсированная, декомпенсированная

Первичная ангина – ангина, возникшая впервые в жизни или через 2 года после ранее перенесенной. Повторная ангина – ангина, возникшая менее чем через 2 года после ранее перенесенной, считается, что иммунные реакции сохраняются в течение двух лет. Частые рецидивы – рецидивы ангины 3 и более раз в год.

Основные диагностические критерии ангины

1. Острое начало

2. Синдром интоксикации (повышение температуры, головная боль, слабость, недомогание, в тяжелых случаях тошнота и рвота)

3. Тонзиллярный синдром (боли в горле при глотании, гиперемия миндалин и небных дужек, увеличение миндалин; гнойные наложения на миндалинах)

4. Регионарный лимфаденит (увеличение и болезненность тонзиллярных [подчелюстных] лимфатических узлов)

Паренхима миндалин состоит из лимфатических фолликулов, особенно их много в лакунах. Стрептококк поражает лимфатический фолликул и вызывает катаральное воспаление. Катаральная ангина характеризуется умеренно выраженным синдромом интоксикации и тонзиллярным синдромом (умеренные боли в горле при глотании, гиперемия миндалин, слизистые наложения на миндалинах), протекает под маской ОРВИ, заболевание может на этом закончиться. Следующий этап – нагноение лимфоидных фолликулов, формирование микроабсцессов – фолликулярная ангина, для которой характерны выраженный синдром интоксикации (фебрильная лихорадка, недомогание, головная боль) и тонзиллярный синдром (сильные боли в горле, гиперемия и увеличение миндалин, нагноившиеся фолликулы на поверхности и в лакунах миндалин – на фоне гиперемии отмечаются белые гнойники). Расплавление лимфатических фолликулов и выход гноя в лакуны, прежде всего, и на поверхность миндалин – лакунарная ангина. Диагностические критерии: выраженный синдром интоксикации; тонзиллярный синдром – гиперемия и увеличение миндалин, гнойные наложения в глубине лакун и на поверхности миндалин. Процесс может поражать паренхиму миндалин – аденоиды некротизируются, на некротизированную поверхность выпадает фибрин – фибринозно-некротическая ангина. Характерен выраженный интоксикационный синдром; тонзилогенный синдром – гиперемия и увеличение миндалин, гнойные наложения в глубине лакун и на поверхности миндалин, участки некроза, покрытые фибрином (необходимо дифференцировать с дифтерией).

Основные диагностические критерии хронического тонзиллита:

1. Частые ангины в анамнезе

2. Местные признаки хронического тонзиллита:

· Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками

· Рубцово-измененные уплотненные миндалины

· Гнойные пробки в лакунах

Для компенсированного хронического тонзиллита характерны оба критерия; для декомпенсированного также оба критерия + патология со стороны внутренних органов (ССС, почки и др. болезни соединительной ткани). Компенсированный хронический тонзиллит необходимо лечить консервативно; показаниями к хирургическому лечению (тонзилэктомии) являются декомпенсированный хронический тонзиллит и безуспешное лечение компенсированного хронического тонзиллита.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с дифтерией, аденовирусной инфекцией, инфекционным мононуклеозом, герпетической инфекцией, брюшным тифом, иерсиниозом, туляремией, сифилисом, лейкозом, агранулоцитозом.

Дифтерия – инфекционное заболевание, протекающее с местным фибринозным воспалением преимущественно миндалин, интоксикацией, поражением нервной системы и сердца. Последняя плановая вакцинация проводится в 16 лет, затем каждые 10 лет необходима ревакцинация.

Особенности современной дифтерии

1. Преобладание среди заболевших взрослых людей (72% в последней вспышке)

2. Тяжелое течение и высокие показатели летальности у не вакцинированных и давно вакцинированных лиц

3. Дифтерия диагностируется с большим опозданием или, вообще, не распознается в связи с поздней обращаемостью больных

4. Часты осложнения со стороны сердца, нервной системы, почек в связи с несвоевременно начатым лечением

Дифференциальная диагностика дифтерии и ангины кокковой этиологии

Дифтерия	Ангина
1. Инфекционно-токсический синдром
· Характер температурной кривой
Температура нормальная, субфебрильная или высокая, но быстро падает, несмотря на местный процесс («ножницы»)	Стрептококковая ангина – температура 39-40°C в течение 1-3 дней; стафилококковая ангина – субфебрильная или нормальная; соответствует выраженности местных проявлений
· Общая интоксикация
Умеренная: головная боль, вялость, снижение аппетита, бледность кожных покровов	Выраженная значительная температура, головная боль, рвота, гиперемия кожи, возбуждение
2. Синдром локальных поражений
· Увеличение миндалин
За счет отека, рельеф сглажен, шарообразные	За счет инфильтрации, рельеф сохранен
· Изменение миндалин и небных дужек
Умеренные, цианотичные	Яркие, разлитые
· Боль в горле при глотании
Слабая (анальгезирующее свойство дифтерийного токсина)	Интенсивная
· Тонзиллярные лимфатические узлы
Умеренно увеличены, слабо болезненны	Увеличены, болезненны
· Характер налетов
Островчатая форма	Фолликулярная ангина
Фибриновая пленка плотной консистенции, равномерной толщины, не растирается шпателем, расположена на слизистой поверхности миндалин («плюс» ткань), при снятии кровоточит, распространяется за пределы миндалин	Пленка рыхлая, неравномерной толщины, частично растирается шпателем, располагается в глубине лакун, в местах некрозов, дефект ткани (­«минус» ткань), частично снимается, не распространяется за пределы миндалин
3. Эффект от антибиотикотерапии
Отсутствует	Быстрый эффект
4. Лечение противодифтерийной сывороткой (ПДС)
Положительная динамика	Отсутствует

Диагностические критерии, не характерные для ангины

1. Не характерна длительная лихорадка (осложнения)

2. Не характерна сыпь (скарлатина, аденовирусная инфекция, энтеровирусная инфекция, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз)

3. Не характерны полиадениты (инфекционный мононуклеоз)

4. Не характерно поражение бронхо-легочной системы (аденовирусная инфекция)

5. Не характерен гепатолиенальный синдром (брюшной тиф, аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, заболевания крови)

6. Не характерны боли в животе (иерсиниоз, энтеровирусная инфекция, острый холецистит)

7. Налеты не выходят за пределы миндалин (дифтерия, ангина Симановского-Венсана, кандидоз, сифилис, болезни крови)

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови

2. Бактериологическое исследование возбудителя

3. Серологическое исследование: АТ к А-ПСХ, к стрептолизину О, дезоксирибонуклеазе, гиалуронидазе

Лечение ангины

1. Изоляция больного

2. Постельный режим

3. Диета щадящая, без специальных ограничений, стол №15

4. Этиотропная терапия. Препараты выбора:

· Пенициллины

· Цефалоспорины

· Макролиды

· Линкозамиды

· Тетрациклины и сульфаниламиды нежелательны

· Курсовая доза: при легкой форме не менее 5 дней, при средне тяжелой форме не менее 7 дней, при тяжелой форме не менее 10 дней

5. Патогенетическая терапия:

· Дезинтоксикационная терапия: обильное питье – до 2-2,5 л в сутки, при тяжелом состоянии внутривенное введение глюкозы, коллоидов, электролитов

· Десенсибилизирующая терапия – H₁-блокаторы гистаминовых рецепторов 5 дней

· Витаминотерапия: витамин С, поливитамины

· Иммуно… (ИРА) – под контролем иммунного статуса: ксимедон, димефосфон, диаминодифенилсульфон (диуцифон), рибомунил, продигиозан

· По показаниям жаропонижающие и обезболивающие средства (НПВС)

· Физиотерапия – УВЧ на область шейных лимфатических узлов, УФО (тубус-кварц)

6. Местная терапия: полоскание зева раствором фурациллина (1:5000), 1-2% раствор соды, обработка миндалин 3% Н₂О₂, 15% водным раствором димефосфона.