Лекция №2 (15.09.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна

Острые кишечные инфекции (ОКИ)

Для острых кишечных инфекций характерно:

1. Широкое распространение (на 2 месте после ОРЗ и гриппа)

2. Трудности диагностики:

· Сходство клинических симптомов

· Низкий процент этиологической расшифровки

· Высокий процент диагностических ошибок (10-15% в современных условиях)

3. Отсутствие единых подходов к терапии при огромном многообразии препаратов на фармацевтическом рынке.

4. Тяжесть течения и частота неблагоприятных исходов у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном. Группы риска: старики, дети раннего возраста, онкологические больные, асоциальные лица.

5. Способность давать вспышки – эпидемическое распространение.

По определению ВОЗ ОКИ – диарейные болезни. Они характеризуются ведущим острым диарейным синдромом. Число ОКИ – 30 нозологических единиц.

Микробиологический перечень возбудителей ОКИ

Бактерии
Семейство	Род, вид
Enterobacteriaceae	Escherichia, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Yersinia, Edwardsiella, Erwinia
Micrococcaceae	Staphylococcus
Bacillaceae	Bacillus (B. cereus), Clostridium
Lactobacillaceae	Enterococcus
Pseudomonadaceae	Pseudomonas aeruginosa
Vibrionaceae	Vibrio cholerae asiatica, El Tor, НАГ-вибрионы
Spoirollaceae	Campylobacter
Вирусы
Reoviridae	Ротавирус
Parvoviridae	Норвалк, Сноу-Маунтин
Picornaviridae	Энтеровирусы Коксаки и ECHO, калицивирусы

Диагностика ОКИ основывается на клинико-эпидемиологических данных. 2 основных ведущих синдрома:

1. Синдром интоксикации

2. Диарейный синдром

Для ОКИ характерна совыраженность и одномоментность их возникновения. Дифференциальная диагностика с острой хирургической патологией, например, при остром аппендиците отмечаются «ножницы»: диарея регрессирует, но нарастает интоксикация.

Выраженность диареи обуславливает синдром обезвоживания. Диарейный синдром подразделяют по уровню поражения ЖКТ: гастрит, энтерит, колит и смешанные формы.

Клиническая классификация подразумевает выделение клинического варианта течения различных ОКИ.

Характеристика стула при энтерите и колите.

Объем стула при энтерите обильный, при колите скудный, колиту характерен «ректальный плевок». Характеристика стула: водянистый, жидкий, кашицеобразный, полуоформленный, оформленный. Желательно не применять гастрономические термины: колбасовидный, горохообразный, сметаноподобный, малиновое желе и т.п. J

Эпидемиологический анамнез. Характеристика продукта (вкус, срок хранения, способ приготовления); санитарно-гигиеническая грамотность, условия жизни, уровень умственного развития.

Патогенез развития ОКИ на примере острой дизентерии

Механизм заражения: фекально-оральный, 3 основных пути: алиментарный, водный, контактно-бытовой.

После проглатывания шигеллы попадают в желудок, где частично гибнут (соляная кислота – фактор неспецифической защиты).

I фаза проходит в тонком кишечнике, где сохранившиеся шигеллы вырабатывают цито- и энтеротоксины, при гибели шигелл высвобождаются эндотоксины, что приводит к усилению моторики, нарушается секреция и всасывание. В результате чего образуется большое количество жидкости; всасывание токсинов приводит к интоксикации (шигелла выделяет до 30 токсинов). Далее микробы попадают в дистальные отделы толстой кишки – наступает инвазивная (II) фаза. Здесь бактерии также выделяют токсины, активно внедряются в стенку толстой кишки, в результате чего нарушается перистальтика, главным образом, формируется спазм, поэтому стул скудный, все это ведет к воспалению толстого кишечника с развитием инфильтрации, абсцессов, язвенно-некротических изменений, интоксикация прогрессирует.

Все возбудители ОКИ подразделяются на 2 патогенетические группы

Энтеротоксигенные (секреторная диарея)	Энтероинвазивные (экссудативная диарея)
V. cholerae	Salmonella
Энтеротоксигенные E. coli	Shigella
Ротавирусы	Энтероинвазивные E. coli
Энтеровирусы	Yersinia
	Амебы

Сальмонеллы могут вызывать оба варианта диареи, это определяется количеством микробов, защитными свойствами макроорганизма и др.

Характеристика стула при секреторной диарее: водянистый, обильный, угроза развития гиповолемического шока.

Характеристика стула при экссудативной диарее: скудный, колитический, слизь, кровь.

Системные осложнения: при тяжелых гипертоксических формах – инфекционно-токсический шок; местные осложнения: трещины заднего прохода, выпадение прямой кишки, обострение геморроя и т.д.

Лабораторная диагностика

Выделяют специфическую и неспецифическую диагностику.

Специфическая диагностика выявляет возбудителя или следы его пребывания (АТ, Аг, Т-лимфоциты).

1. Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка на выделение чистой культуры возбудителя (к экзамену вспомнить этапы бактериологического посева). Диагностика ретроспективна, позволяет судить о структуре причин возникновения ОКИ, не влияя на терапию.

2. Серологическая диагностика. Берут парные сыворотки: первую в момент поступления (титр отрицательный), через 5-7 дней в динамике надо взять вторую сыворотку и проверить; при нарастании титра в 4 раза – расшифровка этиологии. РПГА с различными диагностикумами. Ретроспективная диагностика.

3. Экспресс диагностика: ИФА, РИФ

4. ПЦР

Неспецифические методы диагностики позволяют уточнить степень тяжести, наличие осложнений, провести дифференциальную диагностику.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, невысокий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гематокрит (степень обезвоживания). Общий анализ мочи. Копрологический метод исследования (микроскопия фекалий). Копрограмма выявляет наличие колита (лейкоциты, эритроциты в большом количестве, что важно, когда колит скрытый); ферментативная состоятельность ЖКТ по соотношению переваренных и не переваренных мышечных волокон (креаторея), переваренной и не переваренной клетчатки, зерен крахмала, жиров (стеаторея); яйца глист и простейших (в данном случае анализ является специфическим методом исследования).

Ректороманоскопия назначается в тяжелых случаях для дифференциальной диагностики онкологических заболеваний с местными нарушениями. Сейчас чаще проводят колоноскопию для дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Лечение

Необходимые условия для правильного назначения адекватной терапии кишечных инфекций:

1. Установить инфекционную природу заболевания (2 синдрома + эпидемиологический анамнез)

2. Предположить возможную этиологию и определить патогенетическую группу (инвазивная или секреторная диарея)

3. Установить тяжесть болезни и ведущий синдром

4. Определить фазу болезни и характер течения

5. Оценить возраст, преморбидный фон больного и факторы риска неблагоприятного течения ОКИ

6. Решить вопросы о месте терапии (амбулатория, стационар)

Показания для госпитализации делятся на 2 группы:

1. Клинические (среднетяжелая и тяжелая степени болезни); отягощенный преморбидный фон; возраст (дети, старики) и др.

2. Эпидемиологические показания (пациент может быть опасен в плане распространения инфекции). Выделяют декретированную группу: пищевики, работники банно-прачечного хозяйства, лица, проживающие в общежитии, работники детских дошкольных учреждений.

Принципы рациональной терапии

1. Комплексность

· Диетотерапия

· Этиотропная терапия

· Патогенетическая терапия

· Симптоматическая терапия

2. Индивидуальный подход

3. Принципы минимальной достаточности для решения задачи:

· В острую фазу – борьба с возбудителем, выведение продуктов его метаболизма, купирование синдромов

· В период репарации и реконвалесценции – восстановление функции ЖКТ.

4. Избегать полипрагмазии!

Назначение антибиотиков или химиопрепаратов

Абсолютные показания к назначению антибиотиков:

1. Дизентерия

2. Амебиаз

3. Брюшной тиф

4. Холера

Показания к антибиотикотерапии

1. При инвазивных ОКИ в острую фазу болезни

· Тяжелые формы

· Среднетяжелые формы – дети до 2 лет, старики, больные группы риска при шигеллезах, гемоколитах.

2. Всем больным с генерализованными формами болезни (септические заболевания), при легких формах болезни – только детям групп риска и при гемоколитах.

Противопоказания к антибиотикотерапии

1. Все больные с секреторными диареями

2. Больные с легкими и среднетяжелыми формами инвазивных ОКИ (за исключением детей раннего возраста из групп риска и с гемоколитами)

3. Всем с субклиническими ОКИ

4. При постинфекционных функциональных диареях

Морфологическое заживление наступает через 4-5 недель после перенесенного ОКИ.

Кишечные антисептики

1. Препараты хинолинового ряда: интестоген, интетрикс (3-5 дней), энтероседин, 5-НОК, нитроксолин

2. Препараты нитрофуранового ряда: эрсефурил, фуразалидон, хиноксидин

3. Хинолоны:

· I поколения: налидиксовая кислота

· Фторхинолоны: ципрофлоксацин (по 250-500 мг 3-5 дней 2 раза в день), офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин и др.

4. Сорбенты: активированный уголь, карбоген, карболонг, полифепан, реабан (аттакульпить), энтеродез, энтеросгель

5. Препараты смешанного действия: Смекта

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, регидратационная терапия.

Растительные антисептики, обволакивающие, вяжущие вещества: кора дуба, ольха, отвар плодов черемухи, корочки граната.

Период восстановления и регенерации: назначаются ферменты в течение 1 недели: абомин, ораза, сомилаза, панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал, энзистал, мезим форте, креон, панцитрат. Поливитамины. Назначение пробиотиков в течение 2-3 недель в период реконвалесценции: бифидумбактерин мульти (3 вида бифидобактерий, экстракт топинамбура, который стимулирует рост бактерий в кишечнике).

Назначение лоперамида (Имодиум, Лопедиум) противопоказано при диарее с интоксикацией, т.к. это может привести к ее усугублению, а отсутствие диареи и нарастание интоксикации может привести к диагностическим ошибкам и направлению больного в хирургическое отделение.