2015-01-07
520
Лектор – к.м.н., доцент Кравченко Ирина Эдуардовна
Грипп и ОРВИ
ОРЗ – подгруппа заболеваний человека, вызываемых вирусами, бактериями, микоплазмами с воздушно-капельным путем заражения и характеризующиеся непродолжительной лихорадкой, интоксикацией и поражением различных отделов респираторного тракта. Известно 200 вирусов, 50 бактерий и большое количество микоплазм.
В группу ОРВИ входят вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, риновирусы, реовирусы, коронавирусы, энтеровирусы.
Возбудители респираторных вирусных инфекций
1. Вирус гриппа (Myxovirus influenzae), 3 серологических типа: А, В, С
2. Парагриппозные вирусы (Myxovirus parainfluenzae), 4 типа:
· I тип (подтипы Сендай и На-2)
· II тип (вирус ложного крупа СА)
· III тип (НА-1)
· IV тип (вирус М-25)
3. Аденовирусы (30 серологических типов)
4. Респираторно-синцитиальный вирус (2 антигенных варианта)
5. Риновирусы (30 серологических типов)
6. Реовирусы (3 серотипа)
7. Энтеровирусы ЕСНО 11, 20, 24, 28 и из группы Коксаки В (6 типов) и Коксаки А (21 тип и др.)
Актуальность ОРЗ
1. Широкая распространенность (I место в структуре инфекционной заболеваемости: 75% инфекционных больных, в годы эпидемий до 90%)
2. Возможность повторных заболеваний. Это связано с тем, что нестойкий типоспецифический иммунитет сохраняется не более 1 года, огромное количество возбудителей.
3. Неуправляемость данными инфекциями в связи с аэрозольным механизмом заражения.
Грипп – это острое (хронических форм не бывает) антропонозное инфекционное вирусное заболевание с аэрозольным механизмом заражения и способностью к быстрому глобальному распространению, клинически характеризующееся кратковременной лихорадкой, поражением респираторного тракта с развитием трахеита.
Этиологические особенности гриппа
1. Принадлежит семейству Orthomyxoviridae
2. Генетическую информацию вируса несет РНК (сердцевина вириона – нуклеотиды, покрыты липопротеином, содержащая S-антиген). Определяются серотипы А, В, С:
· Серотип А наиболее контагиозный (вызывает эпидемии и пандемии), дает более тяжелые формы заболеваний
· Серотип В дает локальные вспышки инфекций
· Серотип С вызывает спорадические случаи заболевания
3. Вирус типа А характеризуется выраженной антигенной изменчивостью за счет антигенов наружной оболочки: гемагглютинин (Н0-16) и нейраминидаза (N1-9)
· Наиболее актуальные подтипы вируса А, которые поддерживают заболеваемость гриппом в последние годы: Н1N1, Н3N2
· Исторические примеры изменчивости типа А: 1918-20 годы Н1N1 («испанка», погибло 20 миллионов человек); 1929-47 годы Н0N1; 1948-57 годы Н1N1; 1957-68 годы Н2N2 (1957-59 – «азиатский грипп», унесший 1 миллион жизней); 1968-81 годы Н3N2; 1976-81 годы Н1N…. Птичий грипп: Н7N7, Н5N1, Н5N2.
· Механизмы изменчивости поверхностных антигенов. Антигенный «дрейф» – частичное обновление антигенных детерминант Н или N в пределах одного подтипа, что сопровождается появлением новых штаммов вируса. Антигенный «шифт» – полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез только Н или Н и N, что приводит к возникновению нового подтипа вируса типа А.
4. Типы В и С характеризуются стабильной антигенной структурой
5. Вирусы гриппа малоустойчивы во влажной среде: высоко чувствительны к УФО, обычным дезинфицирующим средствам (формалин, спирт, йод, щелочи, кислоты и т.д.), быстро погибают при кипячении, лучше переносят низкую температуру.
6. Культивируются на куриных эмбрионах при t = +33°C в течение 2-3 дней.
Эпидемиологические особенности
1. Источником инфекции является больной человек, которой контагиозен в течение 1 недели, при присоединении вторичной инфекции до 10-12 дней. Птичий грипп: резервуар инфекции – перелетные водоплавающие птицы, которые зимуют в юго-восточной Азии (Гонконг). Они способны заражать домашнюю птицу и животных, которые способны передавать их человеку. Доказательств передачи птичьего гриппа от человека к человеку нет.
2. Путь заражения воздушно-капельный (капли слюны, слизи, мокроты при дыхании, кашле, чихании, разговоре)
3. Высокая степень эпидемического распространения в короткие сроки («взрывной» характер) и зависит от:
· Высокой степени изменчивости вируса типа А
· Высокой восприимчивости у не иммунных лиц к новому типу, подтипу вируса гриппа
· Типоспецифичности постинфекционного иммунитета
4. Продолжительность противогриппозного иммунитета: при типе А – 1-3 года; при типе В 3-4 года
Новорожденным детям АТ переходят от матери, сохраняются в течение 9-10 месяцев при естественном вскармливании и 3-4 месяца при искусственном вскармливании.
Фазы патогенеза гриппа
1. I фаза. Внедрение вируса в организм и его репродукция (репликация) в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей (инкубационный период в среднем 24-48 часов)
2. II фаза. Вирусемия и токсемия (начальный период с развитием интоксикации)
3. III фаза. Органные поражения благодаря эпителио- и эндотелиотропности вируса (разгар болезни с развитием респираторного, геморрагического синдромов, острой сердечно-сосудистой недостаточности)
4. IV фаза. Возможны вторичные бактериальные осложнения (чаще бронхолегочная пневмония [видимо, имелась ввиду очаговая пневмония]; со стороны ЛОР-органов – гаймориты, другие синуситы, тонзиллиты; со стороны почек и мочевыводящих путей: пиелит, цистит, пиелонефрит) либо обострения хронических очагов бактериальной инфекции
5. V фаза. Формирование специфического иммунного ответа (период реконвалесценции)
N.B. Оптимальная температура для выработки интерферонов (главный фактор устойчивости организма к вирусам) в носовой полости равняется 36,5-37°C, поэтому зимой в результате снижения температуры в носовых ходах происходит беспрепятственное проникновение вируса в верхние дыхательные пути.
Клиническая картина. Основные диагностические критерии гриппа
1. Острое начало (иногда острейшее – фульминантное)
2. Выраженный синдром интоксикации, который проявляется высокой лихорадкой (39-40°C), головной болью преимущественно в лобно-височной области и области глазных яблок, ломотой в теле, слабостью, недомоганием, в тяжелых случаях тошнотой и рвотой. Характерна следующая температурная кривая: в первые 1-3 дня 39-40°C, далее происходит ступенеобразное снижение температуры – короткий лизис. В 1-3 дни 39-40°C, 4-5 дни 37,5-38°C, 6-7 дни – субфебрильная. Другие варианты: 39-40°C до 7 дней, можно думать о гипертоксической форме гриппа, которая может привести к летальному исходу, или идет формирование какого-либо осложнения, либо это не грипп. 37,5-38°C (1-7 дней) – нетипично, скорее всего, это другой вирус либо это атипичная легкая форма (необходима лабораторная диагностика).
3. Респираторно-катаральный синдром: в первые дни затруднение носового дыхания, заложенность носа, першение в горле, саднение за грудиной (трахеит), сухой кашель, жесткое дыхание. В первые 1-2 дня – сухой катар (характерен только для гриппа), 2-4 дни – слизистые выделения из носа и кашель со слизистой мокротой.
4. Геморрагический синдром есть всегда, но не всегда проявляется клинически. Проявления:
· Кровоточивость десен, которая ранее не наблюдалась либо ее усугубление
· Петехиальная сыпь
· Носовые кровотечения
· Мокрота с прожилками крови
· Кровоизлияние в склеры
· Геморрагическая энантема
· Кровавая рвота
· Кровянистые выделения из ЖКТ, мочеполовых путей
· Геморрагическая пневмония
Наличие клинически выраженного геморрагического синдрома – показание к немедленной госпитализации.
Дифференциальная диагностика гриппа и других ОРВИ
1. При гриппе самая высокая контагиозность
2. При гриппе самая короткая инкубация (24-48 часов), при других ОРВИ (3-14 суток)
3. При гриппе значительно выражен синдром токсикоза
4. Для гриппа характерна высокая лихорадка с крутым подъемом, при других ОРВИ – чаще субфебрильная
5. При гриппе катаральная симптоматика запаздывает на 1-2 дня, при других ОРВИ с начала болезни более выражена
6. При гриппе чаще наблюдается геморрагический синдром
7. При гриппе поражается весь респираторный тракт, особенно трахея
Диагностика
1. Клинико-эпидемиологическая
2. Специфическая лабораторная диагностика: вирусологический метод (тканевые культуры, куриные эмбрионы)
3. Иммунологическая диагностика основана на определении Аг методом РИФ, АТ к вирусу определяются методами РНГА, РНИФ, ИФА
Принципы терапии гриппа
1. Использование противогриппозных лечебных препаратов (при средне-тяжелой и тяжелой формах)
2. Воздержание от применения жаропонижающих лекарственных средств (взрослым назначают после 39°C, детям после 38°C; у детей, склонных давать фебрильные судороги, не допускать лихорадки; пожилым, ослабленным людям и лицам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями – 38,5°C), т.к. повышение температуры индуцирует образование интерферонов
3. Антибиотикотерапия назначается:
· При возможных микробных осложнениях
· Для профилактики микробных осложнений в группах риска
4. Патогенетическая терапия
Группа риска при гриппе
· Лица, страдающие хроническими заболеваниями легочно-сердечной системы
· Лица старше 60 лет
· Дети до 2 лет
Этиотропная терапия
· Противогриппозный донорский γ-глобулин – вводится при тяжелой и молниеносных формах болезни по 3-6 мл внутримышечно через каждые 8-12 часов (всего 3-5 введений)
· Ig нормальный человеческий для внутривенного введения, содержащий противогриппозные антитела в высоких титрах. Вводится по 25-50 мл вместе с физиологическим раствором в соотношении 1:5 внутривенно капельно (не более 20 капель в минуту), через каждые 1-2 дня (до 2-5 введений)
· Римантадин: в первый день болезни 300 мг (по 2 таблетке 3 раза в день), второй и третий дни болезни – 100 мг 2 раза в день, четвертый день болезни – 100 мг 1 раз в день. Эффективен при гриппе А, противопоказан до 10 лет, беременным, при тиреотоксикозе, при заболеваниях печени и почек.
· Амантадин, Альгирем (от 1 года)
· Дейтифорин – при гриппе А (схема римантадина)
· Арбидол – взрослым по 0,2 г (2 таблетки) 3 раза в день в течение первых трех дней болезни. Действует на вирусы гриппа А и В. Не назначают больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек.
· Адапромин – взрослым после еды по 150 мг 1 раз в день 3 дня (при появлении первых признаков гриппа)
· Рибавирин (Виразол) – по 0,2 3 раза в день в течение 3-5 дней. Детям по 10 мг/кг/сут.
· Тилорон (Амиксин) – индуктор интерферона. Вызывает образование в организме интерферонов, является иммуномодулятором, обладает противовирусным действием. Назначают по 1-2 таблетке в первые 2 дня, затем по 1 таблетке через день, но не более 6 таблеток на курс лечения. Противопоказан при беременности.
· Озельтамивир (Тамифлю) – группа ингибиторов нейраминидаз, эффективны в отношении гриппа А и В, сокращают длительность заболевания гриппом на 30%
· Интерферон (лейкоцитарный человеческий) – интраназально по 5 капель в каждый носовой ход 5 раз в день через каждые 2 часа в течение 2-3 дней, аналоги: Гриппферон, Анаферон (для детей)
Для усиления этиотропной терапии применяют:
· ИРС-19, Афлубин – иммуномодулирующее действие.
Вакцины для профилактики гриппа
1. Живые
· Интраназальные
2. Инактивированные
· Цельновирионные (I поколение): вакцина инактивированная элюантно-центрифужная жидкая; вакцина противогриппозная инактивированная элюантно-центрифужная жидкая центрифужная А (H1N1), А (H1N1) и В; вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая
· Расщепленные (II поколение): Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс
· Субъединичные (III поколение): Инфлювак, Агрипал S1, Гриппол (содержит полиоксидоний, по словам создателей, относится к IV поколению вакцин)
