Лекция №8 (27.10.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Кравченко Ирина Эдуардовна

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция – это острое инфекционное заболевание человека (антропоноз), вызываемое возбудителем из рода Neisseria, с воздушно-капельным путем передачи и характеризующееся развитием инфекционного процесса от субклинических до генерализованных форм, осложненных инфекционно-токсическим шоком. Самый тяжелый инфекционно-токсический шок развивается при менингококковой инфекции, поэтому заболевание характеризуется высокой летальностью.

Актуальность

1. До настоящего времени сохраняются генерализованные формы менингококковой инфекции, которые сопровождаются высокой летальностью: 5-15% (в г. Казани 11-12%), при холере 0,1% (ООИ).

2. Сложность дифференциальной диагностики из-за многообразия клинических форм инфекции. Не всегда и не сразу выставляется правильный диагноз, поэтому поздно назначается адекватная терапия. Расхождение диагнозов на догоспитальном этапе достигает 75%.

3. Важность ранней диагностики и оказания экстренной помощи больным (промедление смерти подобно).

Этиология

Возбудитель – Neisseria meningittidis (менингококк) – грамотрицательный диплококк, сочетающий в себе все патологические свойства кокков и грамотрицательных бактерий. Возможность менингококка вырабатывать эндотоксин – липополисахарид (липид А), действующий на эндотелий, и, в итоге, повреждающий его, в результате чего развивается ДВС-синдром. Менингококк высоко чувствителен ко всем воздействиям окружающей среды (оптимальная температура 36-37°C). Любые отклонения приводят к гибели. При температуре 38-40°C, вследствие пирогенной реакции организма, происходит массовая гибель менингококков, что приводит к массивному высвобождению эндотоксина. При заборе материала его сразу помещают в термостат, а затем увозят в лабораторию. Нарушение условий транспортировки приводит к гибели микроорганизма, поэтому высеваемость менингококка очень низкая (20-50%). По этой причине диагноз выставляется на основании клинико-эпидемиологических данных. На маске менингококк сохраняется до 2 часов. N. meningittidis может вызывать сосудистые нарушения и приводить к инфекционно-токсическому шоку. Если концентрация эндотоксина составляет 800-1000 нг/мкл, это приводит к инфекционно-токсическому шоку, если концентрация достигает 8000 нг/мкл, шок необратим. N. meningitidis имеет 12 серологических вариантов, но заболевание у человека вызывают 3 серовара: А, В, С. Самый агрессивный менингококк – менингококк группы А, т.к. он может вызывать эпидемии. Цикличность составляет 30-40 лет (мы стоим на пороге эпидемии, самая высокая заболеваемость в прошлую эпидемию была в РТ). Предвестники нового подъема – циркуляция менингококка группы А среди населения. В основном поражает микроциркуляторное русло, что приводит к инфекционно-токсическому шоку. Менингококк группы В менее агрессивен: вызывает локальные вспышки (район, коллектив), больше тропен к мягким мозговым оболочкам, поэтому осложняется отеком и набуханием головного мозга. Менингококк группы С приводит к нарушениям в микроциркуляторном русле и отеку и набуханию головного мозга, вызывает только спорадические случаи заболевания.

Эпидемиология

1. Источники возбудителя инфекции:

· «Здоровые» носители. На 1 больного генерализованной формой приходится вне эпидемии 100 носителей, в период эпидемии 1800-2000 носителей.

· Больные менингококковым назофарингитом (20-30% от числа инфицированных).

· Больные генерализованной формой (1-3% от числа инфицированных).

2. Механизм заражения аэрогенный (аспирационный), путь заражения воздушно-капельный. Восприимчивость высокая, болеют чаще дети до 3 лет. Многие дети переносят менингококковую инфекцию в форме назофарингита, у большинства взрослого населения есть АТ к менингококку. Чаще у детей возникают тяжелые генерализованные формы. В настоящее время менингококковой инфекцией болеют и пожилые.

3. Сезонность – поздняя осень, зима, ранняя весна, в остальное время отмечается спорадическая заболеваемость.

4. Группы риска – часто болеющие дети (назофарингит часто переходит в генерализованную форму).

5. Иммунитет после перенесенной менингококковой инфекции (в т.ч. назофарингита) напряженный, часто пожизненный, типоспецифический. Рецидив может быть при иммунодефиците.

Патогенез

N. meningittidis
↓
Верхние дыхательные пути	→	Носительство (низкая вирулентность, высокая резистентность)
↓
Лимфатический аппарат носоглотки	→	Назофарингит (высокая вирулентность, сниженная резистентность)
↓
Кровь	→	Генерализация (N. meningittidis в крови)

Менингококк тропен к:

· Мягким мозговым оболочкам (воспаление)

· Эндотелию сосудов микроциркуляции (повышение проницаемости и ломкости)

Клиническая классификация

1. Локализованные формы:

· Носительство

· Назофарингит

· Пневмония

2. Генерализованные формы (N. meningittidis в крови):

· Менингит (менингоэнцефалит)

· Менингококцемия

· Смешанная форма (менингит и менингококцемия)

· Редкие формы (изолированно не встречается, в основном вместе с генерализованной формой): эндокардит, артрит, иридоциклит

Носительство

Клиническая картина. Инкубационный период 1-10 дней, в среднем 2-4 дня. Носительство выявляют в очаге инфекции. Обследование контактных, носителей необходимо санировать, т.к. они могут заболеть или быть источником инфекции. Носителей необходимо госпитализировать.

Менингококковый назофарингит

Менингококковый назофарингит клинически не отличается от назофарингита другой этиологии (заложенность носа, выделения из носа, першение, гиперемия задней стенки глотки, сухой кашель, признаки инфекционно-токсического синдрома: повышение температуры и др.). Антибиотикотерапия.

Генерализованные формы

Менингит

1. Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек

2. Острый отек и набухание головного мозга

Патогенез острого отека и набухания головного мозга

Менингококк повреждает эндотелий мелких кровеносных сосудов гематоэнцефалического барьера, происходит повышение проницаемости его, в результате этого повышается внутричерепной объем жидкости (вне- и внутриклеточной). Происходит сдавление сосудов головного мозга отечной жидкостью, это приводит к острой кислородной недостаточности, что вызывает нарушение метаболизма головного мозга, наступает разлитое торможение с потерей сознания.

Отек и набухание головного мозга

(отек межклеточного вещества, набухание головного мозга)

Инфекционной природы	Неинфекционной природы
Чаще церебральные васкулиты → усиление проницаемости ГЭБ → нарушение микроциркуляции	Чаще гипоксические состояния
Менингиты, энцефалиты (бактериальные, вирусные: арбовирусные, герпетические, коревые, грибковые: кандидозные)	Тромбозы, кровоизлияния в мозг, субарахноидальные кровоизлияния
Тяжелые формы инфекционных заболеваний: грипп, сепсис, ОКИ, сыпной и брюшной тифы и др.	Любые тяжелые состояния с циркуляторными расстройствами (травмы, ожоги и др.), ОНМК, сахарный диабет

Основные диагностические критерии менингококкового менингита

1. Острейшее начало.

2. Триада симптомов: сильная головная боль, лихорадка, рвота.

3. Оболочечные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.

4. Гиперестезии – повышенная чувствительность к различным раздражителям.

5. Положительный симптом одеяла: больной старается укрыться от всех раздражителей. Если он находится в бессознательном состоянии, то больной производит автоматические движения руки, имитирующие укрывание одеялом.

6. Нарушение сознания: загруженность (замедленно отвечает на вопросы), спутанность (дезориентация во времени и пространстве), кома (глубокое нарушение сознания).

7. Нарушение гемодинамики: при развитии отека и набухания головного мозга повышается АД, отмечается тахикардия, если отек мозга прогрессирует и происходит дислокация структур головного мозга, тогда тахикардия сменяется брадикардией, а артериальная гипертензия гипотензией.

Отек-набухание головного мозга соответствует клинике гипертензионного синдрома – повышение внутричерепного давления:

Фаза компенсации	Фаза декомпенсации с угрозой вклинения
· Сильная головная боль, головокружение · Повторная рвота, не приносящая облегчения · Расстройство сознания (оглушение, психомоторное возбуждение, кома) · Изменение гемодинамики (тахикардия, повышение АД) · Неврологические нарушения (патологические рефлексы, изменения со стороны глаз: нистагм, птоз, миоз и др.) · Застойные диски зрительных нервов	· Нарастающая одышка · Аритмия дыхания · Глубокое расстройство сознания · Брадикардия, артериальная гипотензия · Значительный мидриаз, полное отсутствие зрачковых реакций · Подергивания мышечных групп – миофибрилляция, судороги лица и рук

Менингококцемия

Основные диагностические критерии:

1. Острое начало (может быть острейшее).

2. Выраженный инфекционно-токсический синдром (головная боль, ломота, тошнота, рвота).

3. Синдром экзантемы. Появление сыпи, иногда энантемы. Появляется через 4-6 ч (5-15 ч) от начала заболевания, геморрагического характера, от петехий до экхимозов (чаще пурпура), неправильной формы, асимметричность поражения по типу «звездного неба», разбросана по всему телу. Преимущественно на нижних или верхних конечностях, далее переходит на ягодицы и спину (чаще по задней поверхности туловища). Прогностически неблагоприятный признак – локализация на лице. В центре элементов сыпи могут быть некрозы. В процесс могут вовлекаться слизистые ротовой полости и глаз: кровоизлияния в слизистые и склеры.

4. Оболочечные знаки отрицательны.

Смешанная форма

Это комбинация менингита и менингококцемии.

Самое грозное осложнение менингитной инфекции – это инфекционно-токсический шок, в котором выделяют 2 ведущих синдрома:

1. Тромбогеморрагический (ДВС) синдром

2. Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности

Инфекционно-токсический шок

↓

ДВС-синдром (тромбогеморрагический синдром)

Патогенез. Менингококк выделяет эндотоксин, который попадает в сосуды микроциркуляторного русла (эндотелий), и нарушает их целостность с высвобождением тромбопластина. Тромбопластин стимулирует переход протромбина в тромбин. Тромбин расщепляет фибриноген, образуются продукты деградации фибрина, затем фибрин, и формируется микротромб.

Выделяют 2 последовательные фазы в синдроме ДВС:

1. Фаза гиперкоагуляции

2. Фаза гипокоагуляции (в тяжелых случаях – коагулопатия потребления).

В результате:

· Диссеминированное микротромбообразование (каскад тромбов)

· Геморрагии и кровотечения (кровоизлияния в кожу с некрозами, слизистые, надпочечники)

· Кровотечения (носовые, желудочные, кишечные) и т.д.

Инфекционно-токсический шок

↓

Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности

Патогенез. Менингококк выделяет эндотоксин, который попадает в сосуды микроциркуляторного русла (эндотелий), и нарушает их целостность. Происходит выброс вазоактивных веществ, которые вызывают дилатацию. В результате организм истекает кровью в собственные капилляры.

Веноспазм	Олигурия
	↑	↑
Приток тканевой жидкости	←	Шок с падением АД	→	Тахикардия
	↓	↓
Гипервентиляция	Артериолоспазм

Клинические проявления:

· Снижение АД, тахикардия, одышка, олигоанурия

· Периферические признаки шока (бледность, цианоз, снижение температуры тела)

Этиотропная терапия (для генерализованных форм)

· Пенициллины в фармакологических дозах. Являются основными средствами. В дозе 200-300’000 ЕД/кг в мышцу каждые 4 ч или в вену каждые 3 часа. Дозу по показаниям можно увеличить до 500’000-1’000’000 ЕД/кг.

· Левомицетина сукцинат. Оказывает бактериостатическое действие. Назначается при шоке. В дозе 80-100 мг/кг через 6-8 ч.

· Цефтриаксон (цефалоспорин III поколения) – 2-4 г 2 раза в сутки в вену.

Лечение менингококцемии (инфекционно-токсического шока)

1. Терапия острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей:

· Преднизолон в вену разовая доза – 10-30 мг/кг в растворе кристаллоидов.

· Сердечные гликозиды.

· Допамин 3-8 мкг/кг/мин или добутамин по 1-10 мг/кг/мин.

2. Дезинтоксикационная терапия:

· Внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Стартовый раствор – кристаллоиды. Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1.

· Компенсация ацидоза под контролем кислотно-основного состояния (NaHCO₃ 2-4% и другие щелочные растворы).

· Витаминотерапия внутривенно (аскорбинат натрия, витамины группы В).

3. Терапия ДВС синдрома:

· Замороженная плазма, альбумин, инфукол и др.

· Ингибиторы фибринолиза – апротинин (Контрикал, Гордокс), аминокапроновая кислота.

4. Оксигенотерапия: 30-40% кислородно-воздушная смесь.

Терапия отека и набухания головного мозга

1. Дегидратация: фуросемид до 10 мг/кг, повторно через 8-12 ч, в ранние сроки маннитол по 0,25-1 г/кг.

2. Оксигенотерапия: 30-40% смесь кислорода с воздухом.

3. ГКС: дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг или преднизолон 1-4 мг/кг/сут.

4. Инфузионная терапия: коллоиды (альбумин, реополиглюкин, свежезамороженная плазма) и кристаллоиды (глюкоза, солевые растворы) в соотношении 1:3, скорость введения – 60-100 мл/ч или до 20 капель в минуту. Объем вливаний рассчитывать с учетом суточных потребностей.