2015-01-07
477
Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна
Физиология водно-электролитного обмена. Холера
Вода составляет 70% организма взрослого человека. Из них 60-70% внутриклеточная вода, 30-40% внеклеточная вода. Межклеточная вода делится на интерстициальную и внутрисосудистую (7%, плазма, лимфа, ликвор). Потребность организма вводе определяется его потерями. Диурез в среднем 1,5 л, дыхание – 400 мл, пот, испражнения – 600 мл. Суммарная суточная потребность: 2-2,5 л. Примерно 600 мл компенсируется за счет внутреннего метаболизма, остальная часть воды должна поступать экзогенно. Водный обмен один из самых интенсивных обменов. Поступление воды в клетки происходит по законам осмоса и с помощью ферментных систем. В полость кишечника ежедневно поступает 7-8 л жидкости: с пищей 2 л, желудочный сок 2,5 л, слюна 1 л, кишечный сок 1 л, желчь 0,5 л. С калом теряется 200-300 мл. Остальная часть жидкости всасывается. 70% жидкости всасывается в тонком кишечнике. Основная клетка – энтероцит. Площадь всасывания – 100 м2 (за счет складчатости, протяженности, ворсинок и микроворсинок). Вода всасывается преимущественно пассивным путем за счет осмоса. Стимуляция всасывания достигается за счет глюкозы и аминокислот. Основная клетка толстого кишечника – колоноцит, там всасывается остальные 30% жидкости, всасывание, в основном, идет с помощью активного транспорта.
|
|
|
Холера
Возбудитель холеры – Vibrio cholerae (семейство Vibrionaceae, род Vibrio). Для человека патогенна серогруппа О1 (О139 Бенгальский?). Биовары: классический (азиатский) и El Tor. Серовары: Инаба, Огава, Гикошима. Вибрион подвижен, имеет жгутик, форма запятой, спор не образует, облигатный аэроб.
Единственный токсин холерного вибриона (экзотоксин – холероген) определяет всю патогенетическую картину.
Патогенез холеры
1. Проникновение возбудителя через рот (механизм передачи фекально-оральный, путь водный)
2. Размножение его в тонком кишечнике с выделение холерогена.
3. Холероген, во-первых, активирует аденилатциклазу энтероцита, происходит накопление цАМФ, что ведет к блокаде всасывания; во-вторых, активирует секреторные клетки тонкого кишечника (вторично), приводя к усилению секреции кишечного сока. Происходит обильная секреция изотонической жидкости в ЖКТ (диарея и рвота) и нарушение всасывания.
4. Развивается гиповолемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз (вторично)
С каждым литром испражнений при диарее теряется 5 г Na+, 4 г HCO3-, 1 г К+. Вода теряется за счет интерстициальной жидкости.
Дифференциальная диагностика (клиника – …)
1. Отсутствие интоксикационного синдрома (эндотоксин не всасывается)
|
|
|
2. Выраженная диарея (до 3 л за 1 раз)
3. Начало заболевания всегда происходит с диареи, а потом присоединяется рвота, т.к. «поле битвы» тонкий кишечник, интенсивность секреции настолько высока, что жидкость не успевает полностью эвакуироваться через кишечник и попадает в желудок, возникает рвота (патогенез рвоты механический).
4. Рвота всегда фонтаном и без тошноты (нет воспаления, нет гастрита).
5. Быстрое нарастание обезвоживания.
Степени обезвоживания по В.И. Покровскому и их клиническая характеристика
1. I степень – компенсированная, 1-3% от массы тела. Жажда, сухость во рту; АД, пульс в норме.
2. II степень – субкоменсированная, 4-6% от массы тела. Сухость языка, сухие слизистые, АД снижено (САД 80-90 мм рт. ст.), у гипотоников оно больше 60 мм рт. ст., тахикардия, может быть синюшность губ, небольшое снижение диуреза (порог для почек САД 60 мм рт. ст.).
3. III степень – декомпенсированная, 7-10% от массы тела. Слабость, голос слабый, проявляются нарушения гемодинамики, САД < 60 мм рт. ст., тахикардия, акроцианоз, анурия, компенсаторная одышка, складка кожи не расправляется (на животе или спине), снижен тургор кожи, у детей западает родничок, могут западать глаза.
4. IV степень – терминальная, более 10% от массы тела.
Потеря воды более 12% не совместима с жизнью. Такое состояние при холере может быть достигнуто за 6 часов.
Лабораторные показатели обезвоживания: гематокрит, относительная плотность плазмы, вязкость крови, осмолярность плазмы – показатели выраженности гемоконцентрации. Показатели электролитного обмена: K+, Na+, Cl–. Для холеры характерно изотоническое обезвоживание. При рвоте, в основном, теряется K+ (характерно для пищевых токсикоинфекций). Дополнительные лабораторные показатели: выраженность нарушения кислотно-основного состояния – рН (кислотность), рСО2 (напряжение углекислого газа в крови), рО2 (напряжение кислорода в крови). ВЕ (base excess – избыток оснований), BD (base deficit – недостаток оснований).
Специфическая диагностика холеры
Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1% пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов). Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы). ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.
Лечение
Цель – борьба с обезвоживанием. Регидратационная терапия – патогенетическая терапия – ведущий метод лечения холеры. Регидратационная терапия строится в 2 этапа:
1. Первичный (цель – восстановления потерь жидкости и солей, имевших место до начала лечения, объем вливаемой жидкости определяется по степени обезвоживания). Время 1-2 часа при холере, при других ОКИ 2-4 часа (но для детей и пожилых 6-8 часов)
2. Корригирующий (восстановление потерь, учитываемых по часам, до появления оформленного стула).
Степень обезвоживания определяется по клинической картине. Методы проведения регидратационной терапии:
1. Внутривенная регидратационная терапия
2. Пероральная регидратационная терапия
По рекомендациям ВОЗ 85% ОКИ нуждаются только в пероральной регидаратционной терапии.
Показания к пероральной регидратационной терапии:
1. I, II степени обезвоживания
2. Отсутствие рвоты
3. Тяжелое течение инсулинозависимого сахарного диабета, т.к. в состав растворов входит глюкоза.
Лекарственные препараты
1. Регидратационные растворы:
· Для пероральной терапии: Глюкосалан, Цитроглюкосалан, Регидрон; растворы ОРС (оральные регидратационные средства) II поколения: Галактина.
· Для внутривенной терапии: Трисоль, Квартосоль, Хлосоль, Ацесоль.
|
|
|
Глюкоза является стимулятором всасывания. В Галактину входит рисовая мука (декстраны). Избыток глюкозы стимулирует отток жидкости в просвет кишечника (запрещены компоты, морсы, сладкие чаи)
Солевые растворы
| Раствор | NaHCO3 на 1 л | NaCl на 1 л | KCl на 1 л |
| Трисоль | 4,0 | 5,0 | 1,0 |
| Дисоль | 2,0 | 6,0 |
Антибиотики: ципрофлоксацин, доксициклин (на первый день 0,2 г, 2-4 дни по 0,1 г в сутки). Цель антибиотикотерапии – санация, для предотвращения размножения вибриона.
