Лекция №9 (3.11.2005)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

Иерсиниоз

Иерсиниоз – это собирательное понятие, под которым подразумевается 3 заболевания:

1. Кишечный иерсиниоз с возбудителем Y. enterocolitica

2. Псевдотуберкулез с возбудителем Y. pseudotuberculosis

3. Чума с возбудителем Y. pestis

Кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез имеют единые механизмы, пути заражения, патогенез, клиническую картину, подходы к диагностике и лечение. Иерсиниоз – нозология в нозологии.

Иерсиниоз – собирательное понятие, под которым понимается острое инфекционное заболевание человека, вызываемое возбудителями из рода Yersinia с преимущественно алиментарным путем заражения и развитием полиморфной клиники с волнообразным течением, признаками общей интоксикации и вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, особенно ЖКТ, респираторного тракта, гепатобилиарной системы и суставов.

Этиология

Возбудитель относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia, видам:

1. Y. pseudotuberculosis (серовары I, III, IV)

2. Y. enterocolitica (серовары О3, О9 и др.)

Это грамотрицательные, подвижные, устойчивые во внешней среде микробы. Оптимальные условия для роста +4°C-(+12°C), чувствительны к дезинфицирующим растворам, нагреванию, инсоляции. С патогенетических позиций иерсинии являются инвазивными возбудителями с внутриклеточным паразитированием и длительной персистенцией и эндотоксическим микробом с позиций повреждения эндотелия сосудов микроциркуляции и развитием синдрома интоксикации.

Эпидемиология

Иерсинии в природе содержаться в организме теплокровных, во внешней среде (сапрозооноз). «Здоровых» носителей среди людей 1-10%. Иерсинии – условно патогенные микробы. Источники инфекции для человека:

1. Псевдотуберкулез – в основном дикие грызуны (лесные, полевые, реже домовые мыши, крысы).

2. Кишечный иерсиниоз:

· В основном коровы, овцы, свиньи, козы.

· Редко собаки, кошки (заражаются, в основном, дети).

· Редко больной человек.

Пути передачи инфекции: алиментарный (через рот), чаще при употреблении плохо вымытых овощей, фруктов (особенно зелени, т.к. она плохо очищается), плохо пастеризованных пищевых продуктов (мясные, молочные). Пастеризация не уничтожает иерсиний.

Сезонность. Холодное время года (осень, зима, весна).

Возраст болеющих:

1. Псевдотуберкулез – все возрасты.

2. Кишечный иерсиниоз – преимущественно дети в возрасте 1-3 лет.

Патогенез

Иерсиниоз – это циклически протекающий процесс, состоящий из:

1. Первая фаза: заражение через рот – внедрение возбудителя.

2. Вторая фаза: энтеральная. Иерсинии энтеротоксичны. Размножаются в слизистой оболочке ЖКТ (желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишке, но возможна инвазия на уровне толстой кишки). Реакция лимфатического аппарата кишечника.

3. Третья фаза: лимфогенный занос и регионарный лимфаденит (ротоглотка, ЖКТ). Размножаются в лимфатических узлах. Лимфатические узлы не барьер, а инкубатор и резервуар. В здоровом организме возможна длительная персистенция возбудителя. Первые три фазы соответствуют фазе инкубации.

4. Четвертая фаза: эндотоксинемия и бактериемия. Выделяют 2 варианта течения иерсиниоза:

· Эндотоксинемия, которая развивается преимущественно при локализованных формах у иммунологически здоровых лиц.

· Бактериемия (сепсис), которая развивается при генерализованных формах у ослабленных и тяжелобольных лиц.

5. Пятая фаза: максимальное иммунное напряжение, приводит к выздоровлению или рецидивам и обострениям. Возбудитель имеет склонность к длительной персистенции, в т.ч. внутриклеточной. У лиц с иммунодефицитом, ослабленных больных могут развиваться хронические формы.

Иерсиниоз у взрослых – это показатель неблагополучия в целом со стороны макроорганизма, является предиктором тяжелого заболевания (ревматоидного артрита и других системных заболеваний соединительной ткани). Иерсиниоз – диагноз прикрытия.

Клиническая классификация иерсиниоза

Острое течение болезни
1. Острое поражение ЖКТ (50-70%)
↓	↓
Гастроинтестинальная форма (75%)	Абдоминальная форма (5-10%)
· Гастрит	· Острый аппендицит
· Гастроэнтерит	· Терминальный илеит
· Энтероколит	· Мезентериальный лимфаденит
· Гастроэнтероколит
2. Поражение респираторного тракта (15-20%)
· Фарингит, редко назофарингит
· Шейный лимфаденит
· Воспаление слизистых верхних и нижних дыхательных путей
3. Вторично очаговые поражения отдельных органов (смешанные формы), чаще при затяжном течении
· Гепатит
· Менингит
· Панкреатит
4. Генерализованная инфекция (сепсис) 2-6%
· Миокардит
· Узловатая эритема
· Полиартрит
· Синдром Рейтера (конъюнктивит, уретрит, артрит)
Хроническое течение болезни
1. Чаще ЖКТ
· Илеотифлит
· Заболевания желчевыводящих путей

Клинические формы иерсиниоза

(всего 51 человек)

1. Острое поражение ЖКТ:

· гастрит 2

· гастроэнтерит 5

· энтероколит 0

· гастроэнтероколит 0

2. Поражение органов илеоцекального угла всего 29 (из них 14 оперированы):

· мезентериальный лимфаденит

· терминальный илеит

· аппендицит

· острое воспаление подвздошной и слепой кишок

3. Вторично-очаговые поражения отдельных органов:

· гепатит 0

· менингит 0

· полиаденит 0

· панкреатит 0

4. Генерализованная инфекция, сепсис: 0

5. Аллергосепсис:

· миокардит 0

· нодозная эритема 4

· полиартрит 0

· синдром Рейтера 0

6. Хронические заболевания кишечного тракта:

· илеотифлит 0

· заболевания желчевыводящих путей 0

7. Фарингит, шейный лимфаденит, поражение в легких, катаральные явления в зеве):

· гиперемия, увеличение миндалин

· везикулы на язычке и дужках и др. 11

Общеинфекционные клинические проявления иерсиниоза, независимо от клинических форм (развитие органной патологии):

1. Острое начало (у 90% больных) синдромом интоксикации, которой связан с эндотоксинемией и бактериемией.

2. Внешний вид больного, характерны (средняя и тяжелая степень):

· Симптом капюшона

· Конъюнктивит, склерит

· Гиперемия и отек ладоней и стоп (симптом перчаток и носков)

3. Лихорадка держится в течение 7-14 дней, тип кривой разнообразный, и на этом фоне, практически, одновременно с первых дней развивается 2 синдрома:

· Респираторный

· Поражение ЖКТ

4. Гепатолиенальный синдром (как синдром реактивности).

5. Генерализованная лимфаденопатия (увеличение периферических лимфатических узлов).

6. К 4-5 дню болезни на фоне синдрома интоксикации и других проявлений у 20-40% больных возможно развитие скарлатиноподобной сыпи (псевдотуберкулез был назван первоначально дальневосточной скарлатиноподобной лихорадкой), она также может быть и при кишечном иерсиниозе (реже). К 10-12 дню болезни в пользу скарлатиноподобной сыпи указывает отрубевидное шелушение на коже, нередко пластинчатое, особенна на ладонях и стопах (кожа снимается как перчатки, носки).

Особенности некоторых клинических форм.

Инкубационный период при:

· Кишечный иерсиниоз 1-6 дней

· Псевдотуберкулез 3-18 дней.

С учетом продолжительности болезни выделяют острое (до 3 месяцев), затяжное (3-6 месяцев) и хроническое (более 6 месяцев) течение иерсиниозов.

Особенности клинических форм

1. 55-88% случаев у взрослых подавляющей формой является гастроинтестинальная форма, которая протекает по типу гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Чаще гастроэнтерит имеет острое начало, с первых дней присоединяются боли в животе, диарея жидким стулом до 5-15 раз в сутки с примесью слизи, возможна примесь прожилок крови и тяжелых гастроэнтероколитических формах. Дифференциальная диагностика. У 20-30% больных одновременно будет респираторный синдром. При обследовании в 5% случаев выделяется Y. enterocolitica, до 10% случаев выделяется Y. pseudotuberculosis.

2. Абдоминальная форма. Аппендикулярный вариант протекает в двух направлениях:

· Типичное течение острый гастроэнтерит в первые 3 дня, затем прекращается жидкий стул, но продолжаются тошнота, повторная рвота, с локализацией боли в правой подвздошной области, с положительными симптомами раздражения брюшины, на фоне лихорадки в пределах 38-38,2°C. В анализах крови лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

· Изначально на фоне субфебрилитета, максимально с подъемом до 38°C, появляются боли в животе, бездействие кишечника, нет респираторного синдрома, есть боли, дискомфорт, вначале в верхней половине живота, затем с локализацией в правой подвздошной области, тошнота и рвота имеет место, положительные симптомы раздражения брюшины, гиперлейкоцитоз, повышенное СОЭ (5-10% случаев).

3. Смешанная форма наблюдается в 20% случаев при кишечном иерсиниозе, 30% случаев при псевдотуберкулезе. Ведущей патологией наряду с поражением ЖКТ, респираторного тракта. При наличии синдрома интоксикации наблюдается системные поражения печени: наличие желтухи, преобладание увеличение печени над селезенкой. В функциональных пробах печени (ФПП):

· Увеличение общего билирубина за счет прямой фракции (общий +++, прямой ++, непрямой +).

· АЛТ повышается без разведения в 3-4 раза, в разведении 1:10 нет нарастания титра (в отличие от вирусных гепатитов).

· Тимоловая проба повышается, сулемовая снижается.

· Характерна быстрая динамика всех процессов.

· Возможны безжелтушные формы.

4. Генерализованный процесс – аллергосепсис, т.к. в патогенезе преобладает инфекционно-аллергический компонент по типу развития гиперчувствительности замедленного типа. Длительная волнообразная лихорадка с ознобами, обильным потоотделением, с психоэмоциональным истощением организма и выраженной астенизацией, выраженным гепатолиенальным синдромом, геморрагическим синдромом (синдром ДВС) и комбинированным поражением нескольких органов или систем. Чаще всего это сердце или суставы, синдром Рейтера, eritema nodosum и суставы, суставной синдром и миокардит. В 11% случаев при кишечном иерсиниозе, до 15% при псевдотуберкулезе.

Особенности рецидивов болезни. Обычно возникают в среднем через 10-15 дней после клинического выздоровления. На 1 месте стоят локальные поражения (органная патология), синдром интоксикации выражен слабо (субфебрилитет или нормальная температура). Чаще всего поражается 1 и тот же очаг. Часто рецидивирующую форму следует считать хронической формой, если в 1 год отмечается 3-4 рецидива.

Диагностика

1. Эпидемиологический анамнез

2. Anamnesis morbi с выделением ведущих клинических синдромов

3. Лабораторная диагностика:

· Бактериологическая диагностика (материал: рвотные массы, фекалии, промывные воды желудка, кишечника, подозрительные пищевые продукты)

· Серодиагностика (РПГА или РНГА с иерсиниозным и псевдотуберкулезным диагностикумами). Решающее значение имеет нарастание титра АТ в 3-4 раза, при разрыве сывороток не менее 2 недели.

· ИФА, РНИФ, реакция латекс агглютинации с коммерческими тест системами, которые позволяют не только выявить АТ, но и обнаружить специфические Аг.

· ПЦР (арбитражный тест)

Принципы лечения

1. Этиотропный принцип: антибиотикотерапия (левомицетин, тетрациклины, аминогликозиды, фторхинолоны – ципрофлоксацин)

2. Патогенетический принцип:

· Дезинтоксикация

· Десенсибилизация, вплоть до использования ГКС

3. Иммунокоррекция (иммуностимуляторы, которые решают проблему персистенции)