2015-01-07
757
Лектор – к.м.н., ассистент Мананова Эльмира Равилевна
Острые вирусные гепатиты (продолжение)
Клиническая характеристика
Формы вирусных гепатитов:
1. Желтушная:
· С преобладанием цитолитического синдрома (о чем свидетельствует интоксикационный синдром) на фоне различной интенсивности желтухи
· Повышение активности печеночных трансаминаз (АлАТ и АсАТ) при отсутствии кожного зуда
· С преобладанием холестатического синдрома (наличие интенсивной яркой желтухи и кожного зуда при весьма умеренных явлениях общей интоксикации и невысоком уровне цитолитических ферментов в крови)
2. Безжелтушная
Если клинические проявления отсутствуют, то говорят о бессимптомных формах, среди которых выделяют:
· Субклиническую, когда отсутствуют клинические проявления, при наличии лабораторных данных и наличием специфических маркеров инфекции
· Инаппарантную, когда нет клинических проявлений и лабораторных изменений, но есть специфические маркеры инфекции
По течению:
1. Острое (в первые 6 месяцев от начала болезни)
|
|
|
· Циклическое. Инфекционный процесс протекает 1-1,5 месяцев, характеризуется быстрым обратным развитием клиники на фоне прекращения репликации, элиминации и санации
· Прогредиентное (затяжное) – выделяют только в России
· Хроническое. На протяжении более 6 месяцев от начала болезни
Периоды
1. Инкубационный
2. Продромальный (преджелтушный) длится около 4-10 дней
3. Разгара болезни (желтушный) длится около 2-6 недель
4. Период реконвалесценции длится 2-12 месяцев
| Тип вирусного гепатита | Инкубационный период (в днях) | ||
| Средний | Предельный | ||
| ВГА | 10-50 | ||
| ВГВ | 30-200 | ||
| ВГС | 21-140 | ||
| ВГδ | |||
| Суперинфекция | 21-49 | ||
| Коинфекция | 40-200 | ||
| ВГЕ | 15-40 | ||
| ВГG | 14-20 |
Варианты течения преджелтушного периода
1. Астеновегетативный синдром (выражен при всех вирусных гепатитах)
2. Диспепсический синдром (регистрируется при всех вирусных гепатитах, но чаще при ВГА и ВГЕ, т.к. именно для этих гепатитов характерна энтеральная фаза)
3. Артралгический синдром (характерен для ВГВ, ВГС, ВГδ). Боли в суставах при этом не сопровождаются их деформацией и признаками воспаления
4. Псевдогриппозный (гриппоподобный синдром) характерен для ВГА и ВГЕ. Лихорадка держится не более 2-3 дней, катаральные симптомы отсутствуют
5. Аллергический синдром (бывает редко, при ВГВ, ВГС, ВГδ). При этом появляется уртикарные высыпания, может подниматься температура.
Порог выявления желтухи – концентрация общего билирубина в крови 35 мкмоль/л. Сначала желтуха появляется на слизистых и склерах, затем на туловище и конечностях (постепенно). Обратное развитие желтухи идет в обратном порядке (конечности → туловище → склеры → слизистые).
|
|
|
Кризис желтушного периода – на фоне сохранения иктеричности, пациент отмечает осветление мочи. Произошел перелом (положительная динамика).
Период реконвалесценции характеризуется быстрым обратным развитием клинических проявлений. Выздоровление: исчезают клинические проявления, затем наблюдается положительная динамика в лабораторных показателях как специфических, так и неспецифических, в последнюю очередь отмечается улучшение морфологических изменений (биопсия печени).
Критерии выписки из стационара при острых вирусных гепатитах
1. Клиническое выздоровление (положительная динамика клинической …)
2. Нормализация лабораторных показателей (ФПП, возможно сохранение уровня АлАТ в пределах 2 норм)
Диспансеризация проводится по приказу №408 от 1989 г МЗ СССР.
Клинические особенности
1. Вирусный гепатит А:
· Обычно начинается остро
· У большинства пациентов в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная лихорадка без катаральных явлений
· С момента появления желтухи состояние обычно улучшается
· В большинстве случаев заболевание протекает легко
· Выраженность клинических проявлений зависит от возраста пациента (в детстве переносится легче)
· Хронизация, рецидивы не характерны
· Низкие показатели летальности: 0,05-0,1%
2. Вирусный гепатит Е:
· Заболевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие после снижения температуры и появления желтухи не улучшается
· Вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит нередко сочетается с гломерулонефритом
· У беременных очень тяжелое течение с высокой летальностью (30-60%)
3. Вирусный гепатит В:
· ВГВ работает опосредованно через иммунную систему, не оказывая прямого цитопатического действия
· Заболевание развивается постепенно, медленно
· С момента появления желтухи самочувствия не только не улучшается, но часто ухудшается
· В преджелтушный и желтушный периодах возможны различные аллергические проявления
· Заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме – 75%, тяжелой – 1-5%, остальные легкие
· Должны настораживать легкие формы
· Возможно прогредиентное течение, переход в хронические формы (5-10%), носительство
4. Вирусный гепатит С:
· Начинается постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода
· Протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев дает хронизацию (80-100%)
· На фоне «легкого течения» у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса
· HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени
· Низкая иммуногенность вируса в ответ на проникновение вируса приводит к легкому течению. Вирус гепатита С – «ласковый убийца».
5. Вирусный гепатит δ:
· Если заболевание протекает по типу ко-инфекции, то течение достаточно тяжелое, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя
· Если же по типу суперинфекции, то характерны обострения, рецидивы, хронизация
Диагностика острых вирусных гепатитов
1. Эпидемиологический анамнез
2. Клинические данные
3. Лабораторные данные (специфические и неспецифические показатели)
Специфическая диагностика острых вирусных гепатитов
| Серологический (ИФА) | Молекулярно-биологический (ПЦР) |
| ВГА | |
| АТ к HAVAg класса IgM (появляются в последние 5-10 дней инкубационного периода) | РНК ВГА (не информативен) |
| ВГВ | |
| HBsAg, HBeAg, АТ к HBcoreAg класса IgM HBsAg определяется через 3-5 недель после инфицирования | ДНК ВГВ через 1-2 недели после инфицирования |
| ВГС | |
| АТ к HCVAg класса IgM обнаруживается на 5-6 неделе после инфицирования в 80% случаев, через 12 недель в 90%, сероконверсия может произойти вплоть до 6 месяцев после инфицирования | РНК ВГС |
Осложнения острых вирусных гепатитов
|
|
|
1. Со стороны ЖКТ (по дискинетическому типу)
2. Острая печеночная энцефалопатия – обратимое поражение головного мозга (энцефалопатия) первично печеночного генеза, основными этиологическими факторами которой являются:
· Вирусный гепатит В
· Вирусные гепатиты смешанного генеза (суперинфекция В+δ, В+С)
В основе острой печеночной энцефалопатии лежит гипериммунная реакция, ведущая к фульминантному течению, в результате развивается некроз печени.
Составляющие острой печеночной энцефалопатии
1. Энцефалопатия (I-IV степени)
2. Некроз печени:
· Спонтанные боли в области печени
· Сокращение размеров печени (симптом «пустого подреберья»)
· Печеночный запах изо рта
3. Печеночно-клеточная недостаточность
· Нарастание желтухи
· Увеличение симптомов интоксикации
· Синдром ДВС
Ранняя лабораторная диагностика острой печеночной энцефалопатии:
1. Снижение протромбинового индекса (менее 50%, в норме 80-100%)
2. Раннее исчезновение вирусных антигенов
3. Сначала увеличение концентрации АлАТ, затем ее снижение (вследствие некроза) – фермент цитоплазмы.
Летальность от острой печеночной энцефалопатии вирусной этиологии сейчас составляет 80-90%.
Исходы острых вирусных гепатитов:
· Выздоровление
· Выздоровление с частичными остаточными явлениями (увеличение печени)
· Манифестация синдрома Жильбера
· Переход в хроническую форму
· Летальный исход
Дифференциальная диагностика желтух
| Тип желтухи | Причина | Нозологические примеры |
| Гемолитическая (надпеченочная) | Увеличение гемолиза, нарушение конъюгации непрямого билирубина | Отравление гемолитическими ядами, врожденные формы гемолитических желтух и т.д. |
| Паренхиматозная (печеночная) | Поражение гепатоцита | Вирусные гепатиты, токсические, лекарственные гепатиты |
| Механическая (подпеченочная) | Снижение или прекращение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам | Желчнокаменная болезнь, опухоли, стриктуры и т.д. |
Лечение острых вирусных гепатитов
|
|
|
Базисная терапия:
1. Постельный или полупостельный режим (в остром периоде)
2. Лечебное питание (стол №5 или №5А в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни)
3. Обильный прием жидкости (V = 2-2,5 л), при отсутствии противопоказаний для естественной пероральной детоксикации
4. Ограничение приема лекарственных средств
5. Витаминотерапия
6. Желчегонные лекарственные средства на спаде желтухи
Принципы терапии острой печеночной энцефалопатии
1. Строгий постельный режим
2. Режим питания с ограничением поступления белка в ЖКТ. Предпочтение отдается растительным и молочным белкам. Прием белка ограничивается до 0,5 г/кг, в особо тяжелых случаях белок из рациона исключается
3. Освобождение кишечника от азотистых веществ:
· Ежедневные высокие очистительные клизмы
· Лактулоза (нормаза, дюфалак). Снижает образование аммиака и ускоряет транзит пищи через кишечник
4. Детоксикационная терапия (внутривенные инфузии, плазмаферез и др.)
5. Профилактика и лечение синдрома ДВС и отека головного мозга
6. Антибиотикотерапия
7. Трансплантация печени
