Паспортная часть

Паспортную часть истории болезни обычно заполняет медицинская сестра в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности).

В паспортной части истории болезни должны быть отражены следующие пункты:

• фамилия, имя, отчество больного;

• возраст;

• профессия;

• место жительства;

• дата и час поступления;

• кем направлен больной;

• диагноз направившего учреждения.

Особенно большое клиническое значение имеют последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учреждения позволяют хотя бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое и пр.) и срочность оказания лечебных мероприятий. Абсолютно ясно, что при диагнозе направления: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок II степени» больному требуется экстренная хирургическая помощь. В то же время диагноз направления «аденома предстательной железы», например, означает, что больного должен осмотреть уролог, но срочности в этом нет, так как его состоянию в настоящее время ничто не угрожает. Такая оценка, безусловно, является приблизительной, но при большом количестве поступающих в стационар больных она значительно упрощает работу медицинского персонала и обеспечивает своевременность и качество оказываемой помощи.

Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступлении больного, клинического диагноза и заключительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также даты и характера выполненной хирургической операции, сведений о группе крови и резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. В последнее время на первую страницу истории болезни выносят и данные страхового полиса (его номер и название страховой компании, выдавшей документ).

Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно разделены на две части:

• субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни);

• объективная (объективное исследование больного и данные дополнительных методов исследования).

Субъективную часть истории болезни заполняют на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.

Жалобы

Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб - того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех необходимых особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить, и т.д. Всегда необходимо направлять беседу в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным и тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной его откровенности. Всё это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни. Все жалобы условно можно разделить на две группы:

• основные жалобы;

• опрос по системам и органам.

Основные жалобы

После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.

Основные жалобы - это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы:

• жалобы на боли;

• жалобы общего характера;

• жалобы, связанные с нарушением функций органов.

Жалобы на боли

При жалобах на боли уточняют следующие вопросы:

• локализация боли;

• иррадиация (место отражения боли);

• время появления (днём, ночью);

• длительность (постоянные, периодические, приступообразные);

• интенсивность (сильная, слабая, мешает или не мешает сну, работе);

• характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);

• причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние и т.д.);

• сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);

• изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сна, изменение аппетита, раздражительность и т.д.).

Все перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях.

Так, тупые ноющие боли в области надчревья без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в области надчревья после еды свидетельствует о локализации язвы в желудке.

Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь органов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечной ободочной, правая почка). Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить приступ желчнокаменной болезни (приступы болей в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приёма жирной и жареной пищи) или почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором бы ему стало легче).

Жалобы общего характера

• слабость;

• недомогание;

• повышенная утомляемость;

• плохой аппетит;

• плохой сон;

• похудание;

• головная боль;

• снижение работоспособности.

Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.

Жалобы, связанные с нарушением функций органов

Жалобы, связанные с нарушением функций основной поражённой системы больного, имеют особенности, обусловленные характером самого поражённого органа или системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы - одышка, кашель, для пищеварительной системы - отрыжка, тошнота, рвота и др.).

Опрос по системам органов

Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяют, а характер сопутствующих заболеваний отражают только в разделе «история жизни».

С помощью дополнительных вопросов необходимо провести опрос по всем системам организма. При этом фиксируют только патологические отклонения. Ниже представлены возможные основные жалобы.

• Нервная система: снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).

• Сердечно-сосудистая система: одышка, сердцебиение, отёки, боли в левой половине грудной клетки.

• Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.

• Пищеварительная система: нарушение аппетита, диспептические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).

• Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.

История развития заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе описывают все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с которыми он поступил в стационар.

У хирургических больных основным считают то заболевание, по поводу которого выполняют хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза заболевания.

При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

• Начало заболевания: когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно), первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).

• Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

• Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.

• Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.

• Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.

Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах.

1. Когда (дата и час) началось заболевание?

2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?

3. С чего началось заболевание (первые проявления)?

4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?

5. Как больной обследовался и как лечился ранее?

6. Как изменялась трудоспособность?

7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время?

Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов).

История жизни (anamnesis vitae)

У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.

Общая часть (краткие биографические сведения)

• Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни.

• Образование с указанием особенностей физического и умственного развития.

Профессиональный анамнез

• Скакого возраста работает.

• Основная профессия и её изменения.

• Условия работы.

• Характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха).

• Продолжительность рабочего дня.

• Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).

Бытовой анамнез

• Условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха).

• Режим питания.

Вредные привычки

• Характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики).

• С какого возраста и как часто употребляется.

Перенесённые заболевания и травмы

• Перенесённые хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнений, особенностей течения послеоперационного периода.

• Серьёзные травмы, в том числе и нервно-психические.

• Перенесённые тяжёлые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.).

• Сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.

Эпидемиологический анамнез (эпид. анамнез)

• Наличие или отсутствие в настоящее время или в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулёз, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция.

• Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения.

• Выезды за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 мес.

Гинекологический анамнез (для женщин)

• Начало менструаций, их характер, дата начала последних менструаций (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации нежелательно из-за нарушений свёртывающей системы крови в этот период).

• Количество беременностей, родов, абортов.

• При наличии климакса - его проявления.

Аллергологический анамнез

• Непереносимость лекарственных препаратов.

• Бытовая и пищевая аллергия.

• Характер протекания аллергических реакций (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).

Наследственность

• Здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сёстры).

• Причина смерти прямых родственников.

• При наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания следует указать, страдают ли им прямые родственники.

Страховой анамнез

• Длительность последнего «больничного листа».

• Общая продолжительность «больничных листов» по данному заболеванию за календарный год.

• Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

• Наличие страхового полиса и его данные.

Объективное обследование больного (status praesens objectivus)

Объективное обследование больного осуществляют четырьмя способами: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Осмотр

Осмотр является одним из самых простых, не требующих специального оснащения, и в то же время достаточно информативным методом обследования больных.

Осмотр больного начинается с момента его появления в кабинете хирурга. Походка больного, выражение его лица, положение тела, характер речи, глаза, цвет кожи и склер, наличие высыпаний и кровоподтёков - всё это представляет собой обширный материал для диагностических предположений. Во всех случаях желательно производить полный осмотр больного, что даёт возможность сравнить симметричные (здоровую и больную) области тела человека и не пропустить локальных изменений.

При осмотре определяют тип дыхания (грудное, брюшное), те или иные его нарушения, ограничения движений грудной клетки, туловища и конечностей.

Пальпация

Пальпацию необходимо производить осторожно, стараясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей.

Пальпация позволяет установить наличие болезненности в различных областях тела, степень напряжения мышц, местное повышение или снижение температуры, наличие какого-либо патологического образования, специальные симптомы.

Кроме наружной пальпации, при обследовании хирургических больных прибегают к пальцевому исследованию прямой кишки. Этот простой способ позволяет диагностировать различные поражения аноректальной области и другие заболевания. Исследование проводят без предварительного очищения прямой кишки. Больной принимает коленно-локтевое положение или ложится на левый бок с подтянутыми к животу ногами. Перед исследованием осматривают область заднего прохода для выявления трещин, геморроидальных узлов и других патологических изменений. Затем при лёгком натуживании или глубоком дыхании пациента подушечкой смазанного вазелиновым маслом указательного пальца руки хирурга, облачённой в резиновую перчатку, надавливают на заднепроходное отверстие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Палец медленно и осторожно вводят в прямую кишку, ощупывая у мужчин спереди обе доли предстательной железы, семенные пузырьки, ретровезикулярную перитонеальную складку над простатой, а затем левую, правую и заднюю стенки кишки. У женщин спереди пальпируется влагалищная часть шейки матки.

При проведении пальцевого исследования можно обнаружить трещину, полип, опухоль прямой кишки, геморроидальные узлы, болезненность и нависание стенок (при патологическом процессе в малом тазу), определить специальные симптомы ряда заболеваний.

По окончании исследования нужно осмотреть перчатку, на которой могут быть следы кала, крови и слизи.

Перкуссия

Перкуссию проводят в различных положениях больного в зависимости от цели исследования. Метод позволяет определить границы печени, селезёнки, верхнюю границу увеличенного мочевого пузыря, появление свободного газа в брюшной полости при прободении полых органов (тимпанит в области расположения печени - симптом отсутствия печёночной тупости), а также полезен для выявления опухолей, кист, свободной жидкости, воспалительных инфильтратов и других патологических образований. При быстрых толчкообразных ударах полусогнутыми пальцами определяют «шум плеска» (скопление газа и жидкости в желудке или кишечнике). Возможно определение специальных симптомов.

Аускультация

Аускультация является одним из методов обследования хирургических больных, вносящих свой вклад в постановку диагноза. Весьма информативно выслушивание при различных заболеваниях сердца и лёгких, брюшной полости при подозрении на перитонит (наличие и характер перистальтических шумов), при аневризмах и стенозировании артерий (наличие систолического шума) и т.д.

Техника проведения объективного исследования по органам и системам имеет огромное значение для постановки правильного диагноза у всех категорий больных, но изучение её - удел пропедевтики внутренних болезней. В курсе общей хирургии мы подробно остановимся на оценке тяжести общего состояния больного и исследовании местных изменений.