Геморрагический шок

Геморрагический шок возникает вследствие острой кровопотери. Имеют значение факторы: объем кровопотери, ее время, состояние больного, возраст.

Патофизиология шока основана на механизмах рассмотренных выше. Кроме того, при кровопотере нарушается еще важная функция – перенос кислорода кровью за счет уменьшения количества эритроцитов (гемическая гипоксия). Однако при острой кровопотере больной погибает от циркуляторной гипоксии.

Клиническая картина шока зависит от степени острой кровопотери.

Различают 3 стадии геморрагического шока:

I. стадия – компенсированный обратимый геморрагический шок (синдром малого выброса). Больные в сознании, несколько возбуждены. Кожные покровы бледные, холодные. Умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения. АД нормальное. Олигурия, которая носит компенсаторный характер и служит для поддержания ОЦК. При исследовании капиллярной крови метаболический ацидоз отсутствует.

II. стадия – декомпенсированный обратимый шок. Усиливается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия. АД снижается, т.к. спазм сосудов уже не в состоянии компенсировать сниженный сердечный выброс. Начинают появляться нарушения органного кровотока. Уменьшение почечного кровотока усугубляет уже имеющуюся олигурию, вплоть до анурии. Ухудшение мозгового кровотока проявляется спутанностью сознания, одышкой. Тканевая гипоксия и усиление анаэробного метаболизма приводит к развитию метаболического ацидоза. Стойкая гипотония, анурия, акроцианоз указывает на неэффективность лечения и наступление последней стадии геморрагического шока.

III. стадия – необратимый геморрагический шок. Проявляется еще более глубокими нарушениями. Возникают выраженные изменения внутренних органов. Тахикардия свыше 120 в минуту, АД ниже 60 мм рт ст, сознание отсутствует, крайняя бледность, холодный пот, похолодание конечностей, анурия. О этой стадии можно говорить если у больного более 12 часов, несмотря на проводимое лечение сохраняется гипотензия, угнетение сознания, анурия, акроцианоз.

Диагностика степени кровопотери (соответственно и степени шока) основывается как на клинических, так и на лабораторных данных, а так же на специальных расчетах.

При острой кровопотере происходит снижение гемоглобина, эритроцитов, а так же гематокрита. Необходимо заметить, что изменение этих показателей происходит не сразу, а по мере наступления гемодилюции – разведения крови за счет компенсаторного поступления тканевой жидкости в сосудистое русло.

Простым методом ориентировочного подсчета кровопотери является вычисление шокового индекса – индекса Альговера.

ШИ = ЧСС: АД_{систолическое} (мм рт ст)

ШИ – шоковый индекс

ЧСС – число сердечных сокращений

АД – систолическое артериальное давление

В норме шоковый индекс равен 0,5. увеличение его на 0,1 соответствует кровопотере в 200 мл.

Величина индекса Альговера при кровопотере

Шоковый индекс	Величина кровопотери (литры)	Дефицит ОЦК
0,8	0,5
0,9-1,2	1,0
1,3-1,5	1,5
2,0	2,0

Можно пользоваться формулой:

Объем кровопотери (л) =

ОЦК норм (6,5-7% от массы тела, примерно 4,5-5 л)

Нt норм – должная величина гематокрита (40-54% у мужчин,37-47% у женщин).

Поставив в эту формулу значение гемоглобина вместо гематокрита можно рассчитать величину кровопотери по гемоглобину (в норме 130-160 г/л у мужчин, 120-140 г/л у женщин).

Гравиметрический метод – он основан на взвешивании во время операции пропитанного кровью материала (разница веса по сравнению с таким же количеством сухого материала умножают на 1,5 и прибавляют объем крови в банке электроотсоса).

На основании лабораторных данных и клинических показателей выделяют 3 степени тяжести шока

Клинико-лабораторные показатели	Степени тяжести, величина кровопотери (дефицит ОЦК)
	Легкая степень 15-20% (1 л)	Средняя степень 25-30% (1,5-2 л)	Тяжелая степень Более 35% (более 2 л)
Сознание	Ясное	Возбуждение, беспокойство	Сопор
Кожа	Бледная, сухая	Бледная, холодный пот	Бледная или мраморная, липкий пот
ЧСС	До 100 в минуту	120 в минуту	Более 120 в минуту
АД	90-120 мм рт ст	75-85 мм рт ст	Ниже 70 мм рт ст
ШИ	0,8-1,2	1,3-2,0	Более 2,0
ЦВД	30-60 мм рт ст	30-40 мм рт ст	Ниже 30 мм рт ст
Диурез	Более 30 мл/час	Менее 30 мл/час	Анурия
Нb	80-90 г/л	70-80 г/л	Ниже 70 г/л
Ht	38-32%	30-22%	Менее 22%
	Компенсированный обратимый геморрагический шок (синдром малого выброса)	Декомпенсированный обратимый геморрагический шок	О необратимом шоке можно говорить, если у больного более 12 часов несмотря на проводимое лечение сохраняется гипотензия, потеря сознания, анурия, акроцианоз

Интенсивная терапия:

Лечение геморрагического шока начинается с надежной остановки кровотечения. Определяется величина кровопотери. При наличии признаков ОДН проводится оксигенация через катетер или маску. При наличии показаний (выраженная одышка, нарастание гипоксии), больные переводятся на аппаратную ИВЛ. Проводят контроль почасового диуреза, для этой цели в

мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер.

Катетеризация подключичной вены или (периферической локтевой вены). Кровопотерю устраняют с помощью инфузионно-трансфузионной терапии. При кровопотере до 20-25% ОЦК достаточно возместить ее с помощью кровезаменителей (коллоидов и кристаллоидов), а при более выраженной кровопотере к ним необходимо добавить переливание крови (эритроцитарной массы). Переливание кристаллоидов (физраствор, раствор Рингера) восстанавливает недостаток жидкости во внесосудистом русле, откуда вышла вода в общий кровоток в качестве компенсаторной реакции на кровопотерю, но они быстро выводятся почками. Трансфузия коллоидов (полиглюкин, желатиноль и др.) позволяет поддерживать ОЦК на необходимом уровне.

При кровопотере более 25% ОЦК необходимо возместить транспортную функцию крови, поэтому соотношение кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы составляет 1:1,5:0,5, а общий объем переливаемых жидкостей составляет 150-200% от кровопотери. Переливание необходимо осуществлять в быстром темпе в 2-3 вены.

При массивной кровопотере(40-50%ОЦК) соотношение кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы 1:1:2. Объем переливаемых жидкостей составляет 200-250% от кровопотери.

Симптоматическая терапия:

Уход за больными:

контроль АД, наблюдение за состоянием сознания, пульсом, цветом кожных покровов, диурезом.