Схема истории болезни

Паспортные данные.

Дата курации.

Жалобы.

История настоящего заболевания (anamnesis morbi).

История жизни больного (anamnesis vitae).

Общий статус (status praesens).

Общий осмотр.

Органы дыхания.

Органы кровообращения.

Органы пищеварения.

Органы мочеотделения.

Заключение, диагноз.

План обследования.

Лабораторно-инструментальные исследования (при их наличии).

Дневники.

Этапный эпикриз (эпикриз третьего дня курации).

Обоснование клинического диагноза.

Этапный эпикриз десятого дня курации (при необходимости).

Выписной эпикриз (в случае смерти больного – посмертный эпикриз).

Жалобы, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamne­sis vitae) составляют так называемые субъективные данные обследования, так как они основаны на расспросе больного. Расспрос этот проводит врач (студент). Правильное за­полнение граф зависит от знаний, опыта, искусства врача (студента).

Status praesens и все его разделы (общий осмотр, органы дыхания, органы кровообращения, органы пищеварения, органы мочеотделения) составляют объективные данные обследования. Объективное (физикальное, физическое) исследование представляет собой осмотр, пальпа­цию, перкуссию, аускультацию.

Изучение всех этих методов и представляет задачу нашего предмета. Необходимо научиться не только получать информацию о больном, но и регистрировать четко и правильно полученные данные в одном из главных медицинских документов - истории болезни.

В процессе обучения на кафедре общей терапии и других клинических кафедрах вы неоднократно будете писать академическую (студенческую) историю болезни. Оформление такой истории болезни начинается с титуль­ного листа, образец которого мы вам и представляем. Титульный лист оформляется на отдельном листе.

Любая работа студента с больным (курация), написание истории болезни или ее фрагмента начинается с паспортных данных больного.