ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
МЕТОДИКА СБОРА ЖАЛОБ
Сначала на вопрос: «Что Вас беспокоит» больному предоставляется возможность полностью высказаться. Затем проводится расспрос по скрупулезной детализации указанных жалоб, и врач ориентируется, к какой системе относится настоящее заболевание больного. В дальнейшем детально анализируются все возможные субъективные симптомы, относящиеся к этой системе, если даже их сам больной не называл. Потом необходимо уточнить жалобы по всем системам, включая и «общие» жалобы.
Предоставляя возможность больному свободно рассказать о своих ощущениях, вы проводите пассивный опрос. Когда же вы задаете дополнительные вопросы, включаясь в рассказ больного, опрос становится активным.
Необходимо подумать о значимости каждой жалобы, с чем ее следует связать. Различают основное заболевание, явившееся причиной госпитализации, обращения пациента к врачу, определяющее основную лечебную тактику в данный момент; конкурирующее заболевание, также имеющее существенное значение в самочувствии больного на данный момент, но все-таки занимающее второе место; сопутствующее заболевание, которое в настоящее время без существенного обострения, но в какой -то степени влияет на тактику лечения и обследования больного. Кроме того, различают еще фоновое заболевание, которое является постоянным, пожизненным для данного больного (например сахарный диабет в состоянии компенсации), но в настоящий момент вне обострения, протекает стабильно, и для его коррекции используется уже подобранная, поддерживающая терапия.
При оформлении записи в истории болезни на первом месте указываются жалобы, относящиеся к основному заболеванию, причем в первую очередь - наиболее характерные для этого заболевания. Затем указываются жалобы связанные с конкурирующим, сопутствующим, фоновым заболеваниями. При наличии нескольких хронических заболеваний у одного больного их значимость на протяжении жизни может меняться.
Пункт «жалобы» оформляется на день курации. Жалобы, которые имели место в начале острого заболевания (обострения хронического заболевания), при поступлении указываются в пункте «anamnesis morbi». Любая жалоба всегда описывается максимально подробно. Отсутствие жалоб указывается как «жалоб нет».
Выявление и систематизация жалоб рассматривается в пункте 2.2.
2.2. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Кашель
Ø сухой или с мокротой;
Ø время появления кашля: утром, вечером, ночью;
Ø постоянный или периодами;
Ø характер кашля: тихий, громкий, лающий.