Лекция 3 Общая психосоматика

План лекции:

Вводные замечания.

1. Психосоматические корреляции.

1.1. Психогенные реакции.

1.2. Психосоматические заболевания.

2. Соматопсихические корреляции.

2.1. Понятие внутренней картины болезни.

2.2. Влияние социально-конституциональных факторов наконцепцию болезни (пол, возраст, профессия).

2.3. Влияние индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни (темперамент, характер, личность).

3. Типы психологического реагирования на болезнь.

3.1. Основания и классификация типов психического реагирования на заболевание.

3.2. Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации.

3.3. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсшическому варианту.

3.4. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту.

Вводные замечания

Психосоматика в традиционном понимании - это раздел клинической психологии, где рассматриваются взаимоотношения души и тела, психического и соматического.

Учение о тесной взаимосвязи самочувствия (соматического чувствования) и психического состояния (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины (Э. Берн). Именно поэтому Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь.

Взаимоотношения тела и души двусторонни. С одной стороны, психическое состояние влияет на физическое самочувствие и производит в нем определенные изменения, с другой -всякое физическое состояние (особенно болезненное) имеет свое особое психологическое сопровождение вплоть до болезненных реакций и нарушений. Поэтому различают два вида корреляций: психосоматические и соматопсихические в зависимости от того, что является причиной, а что следствием.

1. Психосоматические корреляции

В ответ на неблагоприятные психические состояния (подавленность, ревность, скука, тоска, стыд, тревога, чувство вины и др.) у человека могут возникать разные физиологические изменения. Среди них различают психогенные реакции и психосоматические заболевания.

1.1. Психогенные реакции

Изменения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. Психогенные факторы могут вызывать следующие; физиологические реакции в разных органах и системах организма:

а) в сердечно-сосудистой системе — учащение сердцебиения, изменение кровяного давления;

б) в системе дыхания - его задержку, замедление или учащение;

в) в пищеварительном тракте — рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;

г) в сексуальной сфере - усиленную эрекцию, слабость эрекции, набухание клитора и секрецию генитальной области, аноргазм;

д) в мышцах - реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение, дрожание, тики, судороги;

е) в вегетативной системе - потливость, гиперемию и т. д.

Психогенные реакции, как правило, временны, преходящи, адаптивны.

1.2. Психосоматические заболевания

Психосоматические заболевания — это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.).

Ярким примером психосоматического заболевания является нервная анорексия - одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, приводящее иногда к летальному исходу. Психогенный компонент играет большую роль в возникновении таких органических заболеваний, как гипертоническая болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, инфаркт миокарда, мигрень, бронхиальная астма, язвенный колит, нейродермит и др.

До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их проявлениям и лечению неоднозначно. Представители психоанализа игнорируют органную патологию, исходя из психотравм детского возраста, и предлагают соответствующую терапию.

Другие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармакологическое лечение.

Как бы то ни было, связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями не вызывает ни у кого сомнения. Поэтому нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине.

«Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, - говорит Э. Берн. - и вся она психосоматическая».

2. Соматопсихические корреляции

2.1. Понятие объективной тяжести и внутренней картины болезни

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике, находятся психические реакции человека, страдающего тем или иным расстройством.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан в первую очередь с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».

Термины «объективная» и «субъективная» в некоторой мере условны, поскольку нет и не может быть единого для всех и на все времена реестра тяжести болезней. Оценка тяжести заболевания зависит от социокультурных особенностей, уровня развития медицины. Только при учете равенства этих условий допустимо говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других.

Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита; для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как более адекватное («понятное»), чем суицид больного сахарным диабетом.

Однако, с точки зрения психолога, работающего в соматической клинике, более значимой является субъективная оценка пациентом степени тяжести своей болезни. Это и есть главная сфера приложения его усилий.

Субъективное отношение к заболеванию называют также «внутренней картиной болезни», «концепцией болезни», «но-зогнозией».

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (или паттерны):

Когнитивный компонент включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на судьбу больного.

Эмоциональный компонент — это ощущение и переживание болезни и всей ситуации с ней связанной.

Поведенческий компонент включает связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

На выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние, как правило, многие факторы. В их числе:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или палиативного лечения, его стоимость.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения,

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к больным в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Кроме того, в каждом конкретном случае отношение к болезни имеет индивидуально-специфическое своеобразие, которое зависит от ряда социально-конституциональных и индивидуально-психологических особенностей человека.

Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние на концепцию болезни пола, возраста и профессии человека; под индивидуально-психологическими — свойства темперамента, особенностей характера и качеств личности

2.2. Влияние социально-конституциональных факторов на концепцию болезни

Пол

С болезнью обычно связаны такие неприятные явления, как боль, потеря крови, ограничение подвижности, повреждение (или даже потеря) отдельных органов и др. Мужчины и женщины не всегда одинаково реагируют на эти явления, что и обусловливает некоторые тендерные различия при формировании типа реагирования на болезнь.

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека, можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности или полной обездвиженности.

Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Например, у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противопо­ложное отношение к родам наблюдается у женщин ряда африканских народностей. Там, ожидающая ребенка женщина, продолжает активно физически трудиться, относясь к родам как к обычному явлению, не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Наблюдения в травматологической клинике показывают, что когда пациенту приходится находиться в вынужденной позе в течение нескольких месяцев, то мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений.

К сожалению, в клинике нередки случаи, когда болезнь (или травма) приводят к потере пациентом того или иного органа. В связи с этим в одном исследовании 1000 мужчин и 1000 женщин было предложено квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Обе выборки на первое место поставили глаз и руку. Однако выявлены и различия. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее оп­ределенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S. Wienstein).

Было замечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться также под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для. детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делает его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов, прыщей, веснушек, родимых пятен, бледности и т. п.

Ярким примером отражения повышенной психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существование только в данной возрастной группе такого психопатологическо­го синдрома, как дисморфомания.

Дисморфомания — это ложная убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства.

Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудения. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями.

При дисморфоманиях речь идет о тех случаях, когда фактически по медицинским критериям не обнаруживается признаков избытка веса.

Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них уродливое, бросающееся в глаза окружающим строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена оценкой их, не как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего в случае, если об этом станет известно окружающим.

Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существуют группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководяшде посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с ограничением возможности продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми является болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- или работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

К примеру, оперный певец может психологически более тяжело относиться к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей.

Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот.

Вполне вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с симптомом головокружения, чем представители «сидячих» наземных профессий.

2.3. Влияние индивидуально-психологических факторов на концепцию болезни

Темперамент

Темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний.

К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам относят такие зависящие от темперамента особенности, как эмоциональность, переносимость боли и обездвиженность.

Известно, что экстраверты и интроверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интроверты.

Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках четырех (по Гиппократу) типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика, по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Следующей составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Отсюда ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивным физическим нагрузкам - это прежде всего холерики и сангвиники.

Характер

Если темперамент - это характеристика того, как человек преимущественно действует, то характер - это ответ на вопрос о том, в каком направлении он действует.

Характерологически обусловленное субъективное отношение к болезни формируется главным образом в процессе семейного воспитания. Причем существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая».

В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоления недугов и плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимания на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения.

Противоположна ей «ипохондрическая» семейная традиция нацелена на формирование сверхценного отношения к здоровью. Родителями поощряется внимательное отношение к состоянию своего здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявление у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок привыкает при малейшем изменении самочувствия обрашать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные симптомы.

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относиться не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Получается, что психологу нелишне знать и «семейный анамнез».

Личность

Среди личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, в первую очередь следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся также у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов.

Так, первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на болезни.

Выделяется еще несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний.

Первая связывает причины возникновения болезней с поведением человека, его нравственностью:

- болезнь как кара;

- болезнь как испытание;

- болезнь как назидание другим;

- болезнь как расплата за грехи предков.

При таком подходе подчеркивается пассивная роль индивида. Считается, что он не способен противостоять болезни и у него нет другой возможности, кроме как кардинально изменить свое поведение, искупить вину, замолить грехи, вся его активность будет направлена именно в эту сторону.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях, как вызванных наследственными или средовыми причинами:

· болезнь как неизбежность;

· болезнь как стечение обстоятельств;

· болезнь как роковая ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы в организме (в том числе и происхождение болезней) рассматриваются в русле наследственной обусловленности. Так, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является главным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком, трактуется с точки зрения наследственно-конституциональных факторов («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»).

Однако существует и противоположная тенденция, которая полностью отрицает значение наследственности и объясняет позникновение болезней исключительно внешними факторами и поведением человека («Говорила тебе — не жуй жвачку — вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую точку зрения, являются крайне стойкими и консервативными.

Позиция «Сам виноват» обычно связана с интернальным «локусом контроля» человека, а «Виновата наследственность» — с экстернальным.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам патогенеза:

- болезнь вследствие зависти;

- болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких и окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни: «сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т. д. Мистическая концепция болезни носит характер убежденности: пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и тому подобных мистических манипуляций.

К числу личностных параметров, важных для понимания психического реагирования на болезнь, относится так называемая «антиципационная состоятельность».

Антщипационная состоятельность - это способность больного предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции на течение болезни.

К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывал!, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым делом, чем я буду заниматься?» и т. д.

Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный - исход событий («это не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь вплоть до психоза.

Уровень образования человека и уровень его культуры, как личностные свойства, также оказывает влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это касается уровня медицинской образованности и культуры. Причем негативными в психологическом отношении оказываются обе крайности: как низкая медицинская культура, так и высокая, которые с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться. В одном случае, это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их объективной тяжести, течении и исходах.

3. Типы психологического реагирования на болезнь

3.1. Основания и классификация типов психического реагирования на заболевание

Принятая в отечественной клинической психологии типология реагирования на заболевания создана А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

1) природы самого соматического заболевания;

2) типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера;

3) отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Схожие типы реагирования объединены в блоки.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы).

Во второй блок входят типы реагирования, приводящие к психической дезадаптации преимущественно с интрапсихиче-ской направленностью (ипохондрический, тревожный, меланхолический и апатический).

Третий блок включает типы реагирования с нарушением психической адаптации по интерпсихическому варианту, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных (эгоцентрический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эйфорический, паранойяльный).

3.2. Типы реагирования на болезнь без нарушения социальной адаптации

Гармоничный

Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании объективной тяжести заболевания. При этом пациент старается опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. И такие сведения ему можно предоставить.

Эргопатический

«Уход от болезни в работу». При объективной тяжести болезни и страданиях больные стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованиям так, чтобы это не мешало работе.

Поэтому они стараются не поддаваться болезни, активно перебарывают себя, преодолевают недомогание и боли. Их позиция заключена в том, что нет такого заболевания, которого нельзя было бы преодолеть своими силами. Такие пациенты часто являются принципиальными противниками лекарств («Я за свою жизнь ни разу анальгетиков не принимал», - с гордостью говорят они).

Анозогнозический

Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Анозогнозия встречается довольно часто. Она может отражать внутреннее неприятие статуса больного, нежелание считаться с реальным положением вещей. С другой стороны, за этим может стоять заблуждение человека по поводу значимости признаков болезни. Активное непризнание себя больным встречается, например, при алкоголизме, поскольку способствует уклонению от лечения.

5.3. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интрапсихическому варианту

Ипохондрический

Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Переоценка действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться с неверием в успех. Требования тщательного обследования в сочетании с боязнью вреда и болезненности диагностических процедур.

Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. При беседе с любым человеком обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся у него болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. При таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Тревожный

Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск медицинских «авторитетов».

В отличие от ипохондрии, больных больше интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому они предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение тревожное., угнетенное.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из наиболее распространенных. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о болезни.

Меланхолический или депрессивный

Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все окружающее. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о невозможности излечения от недуга. Нередко он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы саногенеза, пессимистическая оценка будущего приводят иногда больных к суицидальным намерениям.

Апатический

Апатия в подлинном смысле - это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению только при настойчивом побуждении извне. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Собственно апатический, т. е. с утратой интереса ко всему, в соматической клинике встречается крайне редко. Поэтому апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатическии. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья.

3.4. Типы реагирования на болезнь с нарушением социальной адаптации по интерпсихическому варианту

Эгоцентрический

«Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы -все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

«Бегство в болезнь» нередко используется больными для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно, сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер. Поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих, эгоцентрический тип реагирования иногда называют истерическим.

Неврастенический

Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося, а завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, неспособность ждать об­легчения. В последующем — сожаление по поводу причиненного беспокойства и несдержанности.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является повышенная раздражительность в ответ на физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и на отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к выражению гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический, или дисфорический

Тревожная мнительность, которая прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных: осложнений, неудач лечения, плохого исхода, а также возможных (но тоже малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасения волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные знамения (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке первым). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и носят защитный характер.

Сенситивный

Чрезмерная озабоченность пациента возможным неблагоприятным впечатлением, которое может произвести на окружающих информация о его болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни о причине и природе заболевания. Боязнь стать обузой для близких и ожидание неблагожела­тельного отношения с их стороны в связи с болезнью.

Основой сенситивного отношения к болезни является реф-лексивиый стиль мышления, ориентация на мнение и оценку у окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а предполагаемая реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к изви­няющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечаются робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эйфорический

Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «все само собой обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Больной становится наигранно болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности человека.

Паранойяльный

Уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Жалобы во все инстанции, обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Паранойяльный (в данном контексте - бредоподобный) тип реагирования отражает мистическую мировоззренческую позицию заболевшего, усматривающего тайный смысл его болезни и причин ее возникновения. Данный тип реагирования возникает преимущественно на базе личностных особенностей.