Тема 2. 5 синдром острой и хронической коронарной недостаточности

Цель: научиться выявлять синдромы острой и хронической коронарной недостаточности на основании данных Объективного обследования больного: опроса, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации и лабораторно-инструментальных методов обследования.

Приступая к изучению темы, необходимо знать:

1. Коронарный кровоток.

2. Патологическая анатомия атеросклероза, обмен липидов, классификация гиперлипидемий, атерогенные и антиатерогенные фракции липопротеидов.

3. Морфологический субстрат инфаркта миокарда, нестабильной и стабильной стенокардии.

Основные вопросы темы, подлежащие изучению:

1. Этиология и патогенез ИБС.

2. Классификация ИБС.

3. Симптоматика синдрома хронической коронарной недостаточности (стабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз, атеросклертический кардиосклероз).

4. Критерии диагностики стабильной стенокардии. Характеристика функциональных классов стабильной стенокардии.

5. Симптоматика синдрома острой коронарной недостаточности (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда).

6. Классификация инфаркта миокарда по глубине поражения, локализации и стадиям.

7. Критерии диагностики острого инфаркта миокарда (клинические, лабораторные, инструментальные, ЭКГ).

8. Признаки ишемии, повреждения и некроза на ЭКГ. Критерии ишемической депрессии сегмента ST, ишемического изменения зубца T, патологического подъема сегмента ST, патологического зубца Q.

9. Топическая диагностика инфаркта миокарда.

Ситуационные задачи:

ЗАДАЧА 1

Больной Д., 45 лет. Жалобы на сжимающие загрудинные боли с иррадиацией в левую руку и под левую лопатку, возникающие при ходьбе через 800 м, купируются при прекращении движения или после приема таблетки нитроглицерина.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 2 лет, когда стали появляться подобные боли за грудиной при ходьбе 800 м.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 68 ударов в мин ритмичный, удовлетворительного наполнения,. АД 120/80 мм рт.ст. ЧД 18 в мин. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, Перкуторно: границы относительной сердечной тупости в норме. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

Биохимический анализ крови: общий холестерин 9,6 ммоль/л, b-липопротеиды 10,0 ммоль/л, триглицериды 3,4 ммоль/л.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

ЗАДАЧА 2

Больной К., 37 лет. Утром при быстрой ходьбе через 200 м возникает чувство сжатия за грудиной с онемением левой кисти. При глубоком дыхании боли не усиливаются. Во время приступа больной замедляет ходьбу или останавливается, после чего боли проходят. Впервые подобные боли появились около 2 недель назад. Наследственность отягощена - отец перенес ИМ в 50 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Границы сердца при перкуссии не расширены, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено, пульс 72 удара в мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты. Опишите ЭКГ в покое.

4. План лечения.

ЗАДАЧА 3

Больная З., 60 лет. Жалобы на перебои в работе сердца, одышку при ходьбе в умеренном темпе.

Из анамнеза: 3 года назад перенесла острый инфаркт миокарда.

Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, без хрипов, ЧД 18 в мин. Левая относительная граница сердца на 0.5 см левее СКЛ. В 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, аритмичные, 1-й тон ослаблен. ЧСС 85 в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Печень не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭхоКГ: ЛП-40 мм, ЛЖ-58 мм, ЗСЛЖ=МЖП=12 мм, ФВ-38%. Акинезия боковой стенки ЛЖ.

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. Какое нарушение ритма у больного

5. План лечения.

ЗАДАЧА 4.

Больной Л., 58 лет. Проснулся ночью от сжимающей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боль не купировалась после 3 таблеток нитроглицерина. Через 30 мин боль стала нестерпимой, появился холодный пот. Вызвал бригаду скорой помощи. Доставлен в стационар. От начала появления симптомов прошел 1 час.

Объективно: состояние тяжелое, ступор, кожа мраморная, бледная, холодная на ощупь Пульс 100 ударов в мин аритмичный, нитевидный. АД 75/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм трехчленный.ЧД в1 мин 28. В нижних отделах легких мелкопузырчатые незвучные хрипы. Отеков нет.

ЭКГ:

1. Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3. Назначьте план обследования, напишите ожидаемые результаты.

4. План лечения.

Тестовые задания:

1. Из приведенных ниже основных характеристик болей в области сердца,

выберете 4 наиболее характерные для стенокардии:

а) боли локализуются за грудиной

б) боли локализуются в области верхушки и слева от грудины

в) боли продолжаются (более 20 мин)

г) боли кратковременные (менее 20 мин)

д) боли не связаны с физической нагрузкой

е) боли часто вызываются физической нагрузкой

ж) боли купируются через 1-2 мин после приема нитроглицерина

з) боли купируются через 30-40 мин после приема нитроглицерина

или проходят самостоятельно в покое.

Варианты ответов: 1) а, в, е, ж; 2) а, г, е, з; 3) а, г, е, ж);

4) а, в, е, ж; 5) б, в, д, з.

2. Все нижесказанное является факторами риска ИБС, кроме

1) сахарный диабет

2) высокий уровень ЛПВП

3) артериальная гипертензия

4) наследственная предрасположенность

5) курение

3.Тест «верно-неверно» Какое из перечисленных заключений о стенокардии Принцметала истинно

1) на ЭКГ снижение сегмента ST

2) приступ вызывает физическая нагрузка

3) часто заканчивается инфарктом миокарда

4) причина - коронароспазм

4.Тест «верно-неверно» Какие формы ИБС не входят в острый коронарный синдром

1) нестабильная стенокардия

2) стабильная стенокардия

3) инфаркт миокарда без Q

4) инфаркт миокарда с Q

5. У больного 49 лет при спокойной ходьбе на 250 метров возникают давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку. Боли снимаются приемом нитроглицерина. Какой наиболее вероятный диагноз?

1) ИБС нестабильная стенокардия

2) ИБС стабильная стенокардия 1 функционального класса

3) ИБС стабильная стенокардия 2 функционального класса

4) ИБС стабильная стенокардия 3 функционального класса

5) ИБС стабильная стенокардия 4 функционального класса

6. Установите соответствие между морфологическими изменениями при инфаркте миокарда и данными ЭКГ

1) повреждение 2) некроз 3) ишемия

а) элевация сегмента ST б) появление патологического зубца Q в) депрессия сегмента ST г) появление высокоамплитудного симметричного зубца Т. Д) возврат ST к изолинии;

Варианты ответа: 1) 1-а, 2-б, 3-в;

2) 1-а, 2-Б, 3-г;

3) 1-Б, 2-г,3-д.

7. Признаком перехода острой стадии ИМ в подострую является:

1) элевация ST;

2) возврат ST к изолинии;

3) появление патологического зубца Q;

4) появление высокоамплитудного симметричного зубца Т;

5) первая инверсия зубца Т.

8. Признаком перехода острейшей стадии ИМ в острую является:

1) элевация ST;

2) возврат ST к изолинии;

3) появление патологического зубца Q;

4) появление высокоамплитудного симметричного зубца Т.

5) депрессия сегмента ST

Ответы на тестовые задания: 1- 3; 2) -2; 3) -4; 4) -2; 5) -4; 6) -2;

7) –4; 8) -3.