Стратегия коррекции поведенческих факторов риска

Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними ВОЗ определила ряд высокоэффективных мероприятий, практически осуществимых даже в условиях ограниченных ресурсов [14].

Снизить риск развития ССЗ возможно, занимаясь регулярными физическими упражнениями, воздерживаясь от употребления табака и избегая пассивного курения, придерживаясь питания, богатого фруктами и овощами, ограничив пищу с большим содержанием жиров, сахара и соли, употребление алкоголя, а также поддерживая нормальный вес тела.

Для профилактики и борьбы с ССЗ необходимы всесторонние и комплексные действия.

1. Для проведения всесторонних действий необходимо сочетание подходов, направленных на снижение рисков на уровне всего населения, со стратегиями, нацеленными на отдельных лиц из групп повышенного риска или с выявленными заболеваниями.

2. Действия на уровне всего населения, которые могут быть предприняты для уменьшения риска ССЗ, включают всестороннюю политику по борьбе против табака, налогообложение с целью снижения потребления продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли, строительство пешеходных и велосипедных дорожек для повышения уровня физической активности, обеспечение правильного питания детей в школах.

3. Комплексные подходы направлены на общие для целого ряда хронических заболеваний факторы риска: неправильное питание, физическая инертность и употребление табака.

Существует целый ряд мероприятий, которые могут осуществить не являющимися врачами работники здравоохранения в учреждениях, расположенных поблизости от клиента. ВОЗ признает приоритетное значение следующих мероприятий:

1. Лиц с высоким риском необходимо выявлять на ранних стадиях в первичных медико-санитарных учреждениях с помощью простых методик прогнозирования конкретных рисков. При раннем выявлении таких людей назначают недорогое лечение для профилактики инфарктов и инсультов.

2. Пациенты, пережившие инфаркт или инсульт, характеризуются повышенным риском повторного заболевания и смертельного исхода. Подобный риск может быть значительно снижен с помощью комбинированной терапии статинами для снижения уровня холестерина, препаратами для снижения артериального давления и аспирином.

3. В некоторых случаях для лечения ССЗ требуются хирургические операции: аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика, пластика и замена клапана, пересадка сердца и имплантация искусственного сердца.

4. Для лечения ССЗ разработаны эффективные медицинские устройства, такие как кардиостимуляторы, искусственные клапаны и пр.

Необходимо расширять государственные инвестиции в профилактику и раннее выявление путем реализации национальных программ, направленных на профилактику неинфекционных заболеваний, включая ССЗ, и борьбу с ними.

В мае 2004 года 57-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Глобальную стратегию ВОЗ по питанию, физической активности и здоровью [15]. Документ разработан на основе целого ряда широких консультаций со всеми заинтересованными партнерами в ответ на запрос, поступивший от государств-членов на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 2002 г. (резолюция WHA 55.23).

Глобальная стратегия имеет 4 основные цели:

1. уменьшить факторы риска развития хронических болезней, возникающих из-за нездорового питания и физической инертности, путем проведения медико-санитарных действий;

2. повысить осведомленность и понимание в отношении влияния питания и физической активности на здоровье и положительного воздействия профилактических мероприятий;

3. разработать, усилить и осуществлять политику и планы действий на глобальном, региональном и национальном уровне по улучшению питания и повышению физической активности, которые должны быть устойчивыми, всесторонними и активно привлекать к участию все сектора;

4. следить за научными достижениями и содействовать исследованиям в области питания и физической активности.

Контроль наиболее распространенных поведенческих ФР необходимо начинать как можно раньше с детского и подросткового возраста, продолжать в последующем, особенно у группы лиц высокого риска развития ССЗ и пациентов с ССЗ. В этой связи важнейшая роль в выявлении и контроле за поведенческими ФР принадлежит врачам, работающим в системе первичной медико-санитарной помощи: участковым врачам, врачам общей практики, семейным врачам, врачам центров здоровья. Исследования свидетельствуют, что больные считают врачей надежным источником информации о своем здоровье и хотят получить от них квалифицированную помощь в отказе от вредных привычек и стереотипов поведения.

Изменить сложившиеся годами стереотипы поведения пациента – сложная задача. Для ее решения необходимо придерживаться следующих принципов профилактического консультирования:

1. установить хороший контакт с пациентом и добиться согласия на сотрудничество. Пациент должен осознать, что усилий только врача и других медицинских работников недостаточно для достижения контроля над его заболеванием;

2. выяснить мнение пациента о причинах его заболевания. Оно может кардинально отличаться от мнения врача. Необходимо расспросить об отношении пациента к болезни, связанных с ней переживаниях и страхах;

3. выявить имеющиеся у пациента ФР и оценить суммарный кардиоваскулярный риск;

4. убедительно разъяснить пациенту связь ФР (и особенно их сочетания) с развитием ССЗ и их осложнений. Аргументами должны служить современные научные данные, которые могут быть представлены на понятном пациенту языке. Если пациент не понимает связь между образом жизни (ОЖ) и своим заболеванием, добиться его изменения будет крайне трудно;

5. выяснить готовность пациента к изменению ОЖ в желательном направлении;

6. составить поэтапный план модификации ОЖ. Например, 1 шаг – отказ от курения (2 месяца), 2 шаг - снижение веса до надлежащего (6 месяцев) и т. д. Поэтапная реализация плана облегчает достижение цели. При составлении программы изменения ОЖ необходимо ставить реалистичные задачи. Например, физически неактивным пациентам борьбу с гиподинамией можно начать с расширения двигательного режима в быту (отказ от пользования лифтом и пр.);

7. если коррекция одного из ФР невозможна, в том числе по субъективным причинам, целесообразно уделить большее внимание контролю других ФР;

8. важно регулярно контролировать процесс модификации ОЖ в ходе последующих визитов к врачу;

9. у лиц с низкой степенью готовности к изменению ОЖ или неоднократными неудавшимися попытками контроля отдельных ФР необходимо применить мультидисциплинарный подход - привлечь к консультированию психологов, психотерапевтов, диетологов и др.;

10. лицам с высоким суммарным кардиоваскулярным риском и пациентам с ССЗ рекомендуется проведение группового профилактического консультирования в Школах (например, Школе для больных АГ, Школе для больных СД, Школе для больных ИБС и др). В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях установлено, что обучение в Школах обеспечивает эффективную модификацию ФР, улучшение психологического состояния и качества жизни пациентов, повышает приверженность к медикаментозному лечению и реабилитации.

Успех большинства профилактических мероприятий возрастает при вовлечении в них семьи пациента. Наличие семейного анамнеза АГ, СД тесно связано с традициями семьи в отношении питания и ФА. Мужчины среднего возраста, несмотря на наличие ФР, редко эффективно мотивированы на их коррекцию и изменение ОЖ. Как правило, более расположенными к сотрудничеству являются женщины, что целесообразно использовать для убеждения мужчин в необходимости модификации ОЖ и ФР.

Кроме того, существуют контингенты пациентов, у которых проведение профилактических мероприятий затруднительно. К ним относятся социально неблагополучные группы (лица с низким и очень низким доходом, низким уровнем образования), лица без социальной поддержки (одиноко проживающие, потерявшие близких и пр.); пациенты, находящиеся в состоянии стресса, психологической дезадаптации, имеющие тревожные и/или депрессивные расстройства [9].

Таким образом, оценка суммарного кардиоваскулярного риска признана главным инструментом профилактики в руках врача первичного звена здравоохранения. В более сложных клинических ситуациях, когда кроме управляемых поведенческих факторов риска у пациента наблюдаются нарушения липидного обмена и артериальная гипертония врач вновь обязан обратиться к оценке суммарного риска.

Суммарный сердечно-сосудистый риск и профилактика
нарушений обмена липидов.

Эпидемиологические исследования показали, что нарушения липидного спектра плазмы крови - повышение уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) - входят в число трех наиболее значимых факторов риска ССЗ. Доказана возможность снижения частоты клинических осложнений ССЗ (острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, мозгового инсульта), смертности от них и общей смертности до 12–42 % путем коррекции дислипидемии (ДЛП) [11,12].

Атерогенные ДЛП могут развиваться в результате аномалий генов, регулирующих функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В подобных случаях ДЛП носят название семейных (наследственных) нарушений липидного метаболизма и относятся к первичным или моногенным ДЛП. Однако в подавляющем большинстве случаев ДЛП развиваются как первичные полигенные, т. е. являются следствием сочетания слабых генетических влияний с факторами внешней среды: курением, нарушением диеты, малоподвижным образом жизни.

В настоящее время в качестве стандартной номенклатуры гиперлипидемий (ГЛП) используется классификация Фредриксона (Fredrickson DS) 1965, утвержденная ВОЗ в качестве международной в 1970г. Она выделяет 6 типов ГЛП. В повседневной практике врач чаще имеет дело с ГЛП II а, II b и IV типов. ГЛП I, III и V типов встречаются редко. Для того чтобы охарактеризовать тип ГЛП, необходимо определить в крови концентрацию ОХС, ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП. Для идентификации ГТГ I, III, V типов следует провести электрофорез липопротеидов, либо ультрацентрифугирование. Недостатком классификации ВОЗ является то, что в ней не учитывается значение уровня ХС ЛВП.