2015-03-27
445
12.23. Агрегатная страховая сумма – это денежная сумма, в пределах которой Страховщик обязуется произвести страховую выплату по всем страховым случаям, произошедшим в период действия договора страхования. При этом общая страховая сумма по договору страхования уменьшается на сумму произведенных выплат.
| Приложение № 1 к Правилам страхования от несчастных случаев № 81 |
Таблицы размеров страховых выплат
при постоянной полной или частичной утрате трудоспособности
1. Общие условия применения Таблицы №1 «Потеря органов или функции органов» и Таблицы №2 «Утрата Застрахованным лицом функций, необходимых для обеспечения полноценной жизни» (далее по тексту Таблица №1 и Таблица №2).
Решение о страховой выплате и её размере в случае постоянной полной или частичной утраты трудоспособности Застрахованным лицом вследствие травмы, случайного острого отравления, полученных в период действия договора страхования в результате несчастного случая, или болезни, развившейся и диагностированной в тот же период, принимается на основании документов, в т.ч. медицинских, с применением критериев, приведенных в Таблицах №1 и №2.
|
|
|
Таблицей №1 предусмотрены определенные случаи потери органов и их функции, а Таблицей №2 - утрата Застрахованным лицом отдельных конкретных функций, необходимых для обеспечения полноценной жизни.
Если имеются основания для выплаты в соответствии с каждой из упомянутых Таблиц, то применяется только та Таблица, которой предусмотрен больший размер страховой выплаты. Если ранее была произведена выплата по одной из Таблиц, а впоследствии представлены документы, дающие основание для выплаты в большем размере по другой Таблице, размер дополнительной выплаты определяется путем вычитания из вновь установленного размера того размера, который был установлен ранее.
Общая сумма страховых выплат при наступлении с Застрахованным лицом страхового случая «Постоянная полная или частичная утрата трудоспособности в результате несчастного случая» или «Постоянная полная или частичная утрата трудоспособности в результате несчастного случая и болезни» (здесь и далее в зависимости от того, какой страховой риск включён в ответственность по договору страхования) не может превышать 100% страховой суммы, установленной договором страхования для Застрахованного лица по соответствующему страховому случаю.
Если договором страхования не предусмотрено иное, при определении размера страховой выплаты учитываются только те нарушения функции, которых не было у Застрахованного лица до заявленного случая (путем вычитания из вновь установленного размера, размера, который, согласно документам, мог быть установлен ранее).
|
|
|
Если определено, что нарушение или потеря функции, предусмотренные Таблицей №1, являются заведомо необратимыми, то предварительная страховая выплата в размере 50% от размера, предусмотренного соответствующей статьей, может быть произведена до истечения указанного в ней периода. В этом случае, по истечении времени, указанного в статье, размер дополнительной страховой выплаты может составить также 50% от предусмотренного ею размера.
2. Условия применения Таблицы №1 «Потеря органов или функции органов».
Выплаты производятся исключительно в случаях, указанных в Таблице №1.
Размер страховой выплаты может определяться по нескольким статьям одновременно. Если потери, понесенные конкретным лицом, предусмотрены двумя и более подпунктами одной статьи, размер страховой выплаты определяется в соответствии с подпунктом статьи, предусматривающим наибольший размер выплаты. Если была произведена выплата в соответствии с одним из подпунктов статьи, а впоследствии представляется основание для более высокого размера выплаты по этой же статье, то размер страховой выплаты определяется путем вычитания из более высокого, предусмотренного статьей размера, того размера, который был выплачен ранее.
Таблица №1 «Потеря органов или функции органов»
| Статья | Характер повреждений, последствий повреждений | Размер выплаты в % от страховой суммы |
| I | II | III |
| Речь, зрение, слух | ||
| 1/1 | Повреждения, приведшие по истечении 180 дней к: | |
| а) | потере речи вследствие повреждения нервной системы | 60 |
| б) | отсутствие языка на уровне средней трети | 30 |
| в) | отсутствию языка на уровне корня или полностью | 60 |
| г) | полному поперечному дефекту тела челюсти | 40 |
| д) | отсутствию челюсти | 60 |
| 1/2 | Полная необратимая потеря зрения на один глаз, установленная по истечении 180 дней после повреждения | 50 |
| 1/3 | Потеря одного глазного яблока, независимо от состояния его зрения | 10 |
| 1/4 | Полная необратимая потеря слуха, установленная по истечении 180 дней после повреждения: | |
| а) | на оба уха (полная глухота) | 60 |
| б) | на одно ухо | 15 |
| Головной и спинной мозг | ||
| 1/5 | Размозжение вещества головного мозга (без указания симптоматики) | 50 |
| 1/6 | Частичный разрыв спинного мозга | 50 |
| Органы пищеварения | ||
| 1/7 | Повреждение пищевода, приведшее по истечении 180 дней после повреждения к его: | |
| а) | сужению, потребовавшему восстановления просвета - как минимум, бужирования | 40 |
| б) | непроходимости (при наличии гастростомы), пластике пищевода | 60 |
| 1/8 | Формирование противоестественного заднего прохода | 60 |
| 1/9 | Последствия повреждения мочеполовой системы - установленные по истечении 180 дней после повреждения: | |
| а) | полная непроходимость мочеточника, мочеиспускательного канала | 50 |
| б) | сокращение объема мочевого пузыря до 20 мл и менее | 60 |
| Верхняя конечность | ||
| 1/10 | Потеря верхней конечности (максимальный размер страховой выплаты при частичной потере до указанного уровня): | |
| а) | от пястно-фаланговых суставов до лучезапястного сустава (включительно) | 55 |
| б) | от уровня над лучезапястным суставом до локтевого сустава (включительно) | 60 |
| в) | от уровня над локтевым суставом до плечевого сустава (включительно) | 65 |
| г) | выше плечевого сустава до уровня лопатки, ключицы (включая последние) | 75 |
| 1/11 | Посттравматический парез или паралич всей верхней конечности по истечении 360 дней после повреждения: | |
| а) | парез (монопарез) | 50 |
| б) | паралич (моноплегия) | 60 |
| 1/12 | Несросшиеся переломы, ложные суставы: | |
| а) | диафизов локтевой, лучевой костей и ключицы, лопатки по истечении 270 дней после повреждения | 10 |
| б) | диафиза плечевой кости по истечении 360 дней после повреждения | 35 |
| 1/13 | Полное отсутствие движений в суставах (костный анкилоз) по истечении 360 дней после повреждения: | |
| а) | лучезапястном | 10 |
| б) | локтевом, плечевом | 30 |
| 1/14 | Болтающийся сустав, обусловленный дефектом суставных поверхностей по истечении 360 дней после повреждения: | |
| а) | лучезапястный | 30 |
| б) | локтевой, плечевой | 40 |
| 1/15 | Потеря I пальца кисти на уровне от основной фаланги до запястья | 10 |
| 1/16 | Потеря II пальца кисти на уровне от основной фаланги до запястья | 7 |
| 1/17 | Потеря пальца кисти, кроме I, II, на уровне от основной фаланги до запястья | 5 |
| 1/18 | Полная потеря двух фаланг пальца кисти, кроме I-го, или ногтевой фаланги I-го | 5 |
| 1/19 | Полная потеря ногтевой фаланги пальца кисти, кроме I-го | 2 |
| Примечание 1: при полной функциональной потере, без признаков восстановления по истечении 360 дней после повреждения, размер страховой выплаты определяется путем применения к размеру, предусмотренному на случай полной потери на соответствующем уровне, коэффициента 0,9. | ||
| Нижняя конечность | ||
| 1/20 | Потеря нижней конечности (максимальный размер страховой выплаты при частичной потере до указанного уровня): | |
| а) | от уровня предплюсны до нижней трети голени включительно | 50 |
| б) | от уровня средней трети голени до нижней трети бедра включительно | 60 |
| в) | на уровне средней трети бедра или выше | 70 |
| 1/21 | Посттравматический парез или паралич всей нижней конечности по истечении 360 дней после повреждения: | |
| а) | парез (монопарез) | 30 |
| б) | паралич (моноплегия) | 60 |
| 1/22 | Несросшиеся переломы, ложные суставы: | |
| а) | диафизов плюсневых костей, тел костей предплюсны по истечении 180 дней после повреждения | 1 |
| б) | тел таранной, пяточной костей, тела надколенника по истечении 270 дней после повреждения | 15 |
| в) | диафиза большеберцовой кости по истечении 270 дней после повреждения | 30 |
| г) | диафиза бедра - по истечении 360 дней после повреждения | 50 |
| 1/23 | Полное отсутствие движений в суставах (костный анкилоз) по истечении 360 дней после повреждения: | |
| а) | голеностопном, коленном | 20 |
| б) | тазобедренном | 30 |
| 1/24 | Болтающийся сустав, обусловленный дефектом суставных поверхностей по истечении 360 дней после повреждения: | |
| а) | голеностопный | 30 |
| б) | коленный | 40 |
| в) | тазобедренный | 50 |
| 1/25 | Потеря I пальца стопы на уровне от основной фаланги до предплюсны | 5 |
| 1/26 | Потеря пальца стопы, кроме I-го, на уровне от основной фаланги до предплюсны или полная потеря ногтевой фаланги I-го | 2 |
| 1/27 | Полная потеря одной фаланги или потеря двух фаланг пальца стопы, кроме I-го | 1 |
| Примечание 2: при полной функциональной потере, без признаков восстановления по истечении 360 дней после повреждения, размер страховой выплаты определяется путем применения к размеру, предусмотренному на случай полной потери на соответствующем уровне, коэффициента 0,9. |
Таблица №2 «Утрата Застрахованным лицом функций, необходимых для обеспечения
|
|
|
|
|
|
полноценной жизни» [3]
| Условия применения В соответствии с настоящей таблицей, к функциям, необходимым для обеспечения полноценной жизни относятся следующие: 1) изменение положения тела: способность по собственному желанию и без посторонней помощи изменять положение тела – ложиться, переворачиваться и вставать из положения лежа, садиться или вставать. 2) соблюдение личной гигиены: самостоятельное умывание, мытье в ванне или душе, уход за ногтями, посещение туалета и т.д. 3) одевание: способность самостоятельно надевать и снимать предметы одежды, а также необходимые вспомогательные медицинские аппараты или приспособления. 4) питание: способность самостоятельно, в соответствии с рациональным режимом, принимать готовую для употребления пищу. 5) передвижение: способность самостоятельно передвигаться, как минимум, в пределах жилища. 6) контроль за функцией кишечника, мочевого пузыря: соответствующий сознательный контроль, отсутствие необходимости применения для обеспечения их функции дополнительных приспособлений (катетеров, приемников, впитывающих прокладок). | Таблица №2 | |
| Статья | Полное нарушение функций, необходимых для обеспечения полноценной жизни: | Размер выплаты в % от размера страховой суммы |
| 2/1 | одной | 20 |
| 2/2 | двух | 35 |
| 2/3 | трех | 50 |
| 2/4 | четырех | 65 |
| 2/5 | пяти | 80 |
| 2/6 | шести | 100 |
Решения о страховых выплатах в связи с утратой функций (Таблица №2) принимаются при условии, что утрата функций у Застрахованного лица остается необратимой по истечении 12 месяцев со дня травмы.
| Приложение № 2 «А» к Правилам страхования от несчастных случаев № 81 |
ТАБЛИЦА РАЗМЕРОВ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ № 1
| Статья | Характер повреждения | Размер страховой выплаты (в % от страховой суммы) | ||||||||||||||
| I | II | III | ||||||||||||||
| НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||||||||||||||||
| 1 | Повреждения головного мозга: | |||||||||||||||
| а) | сотрясение головного мозга при непрерывном лечении: «а-1» - длительностью от 7 до 13 дней амбулаторного и/или стационарного лечения «а-2» - продолжительностью 14 и более амбулаторного лечения и/или стационарного лечения | 3 5 | ||||||||||||||
| б) | или ушиб головного мозга, в т.ч. с субарахноидальным кровоизлиянием, при непрерывном лечении: «б-1» - общей продолжительностью не менее 14 дней амбулаторного лечения в сочетании или без сочетания со стационарным «б-2» - общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 14 дней «б-3» - общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 14 дней, при условии, что субарахноидальное кровоизлияние было подтверждено результатами анализа ликвора | 7 10 15 | ||||||||||||||
| в) | или сдавление головного мозга травматическими гематомами: «в-1» - эпидуральной «в-2» - субдуральной и/или внутримозговой «в-3» - эпидуральной, субдуральной и/или внутримозговой | 20 25 30 | ||||||||||||||
| г) | или размозжение вещества головного мозга, установленное при оперативном лечении (в т.ч. без указания симптоматики): «г-1» - локальное с площадью по поверхности от 10 см2 до одной доли «г-2» - обширное | 35 50 | ||||||||||||||
| 2 | Повреждение нервной системы: травматическое, токсическое (вследствие отравления, гипоксическое (от удушения), инфекционно-аллергическое (послепрививочный энцефалит, энцефаломиелит[4]), повлекшее за собой: | |||||||||||||||
| а) | декортикацию, кому длительностью более 7 дней | 100 | ||||||||||||||
| по истечении 3 месяцев со дня страхового события, явившегося их причиной: | ||||||||||||||||
| б) | геми-, пара-, тетраплегия (паралич двух и более конечностей), нарушение функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и/или опорожнение кишечника) | 100 | ||||||||||||||
| в) | или тетрапарез (неполный паралич обеих верхних и обеих нижних конечностей), слабоумие (деменция), афазия (полное нарушение или потеря речи в результате повреждения корковых речевых структур) | 80 | ||||||||||||||
| г) | или моноплегия (паралич одной конечности) | 70 | ||||||||||||||
| д) | или геми-, парапарез (неполный паралич правых или левых, обеих верхних или обеих нижних конечностей) | 60 | ||||||||||||||
| е) | или верхний, нижний монопарез (неполный паралич одной верхней или нижней конечности, нарушение отдельных компонентов речи в результате повреждения корковых речевых структур (неполная афазия) амнезия (потеря памяти), резкое нарушение интеллекта | 40 | ||||||||||||||
| ж) | или эпилепсия, неудаленные инородные тела в полости черепа (внутричерепные), за исключением шовного и пластического материала | 15 | ||||||||||||||
| 3 | Периферические (вне полости черепа) повреждения черепно-мозговых нервов (тройничного, лицевого, подъязычного, языкоглоточного) и их ветвей первого порядка | 5 | ||||||||||||||
| 4 | Повреждение спинного мозга на любом уровне, конского хвоста: | |||||||||||||||
| а) | сотрясение спинного мозга при непрерывном лечении общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 7 дней | 5 | ||||||||||||||
| б) | или ушиб спинного мозга, в т.ч. с субарахноидальным кровоизлиянием, при непрерывном лечении общей продолжительностью не менее 28 дней амбулаторного лечения в сочетании со стационарным, длительность которого составила не менее 14 дней | 15 | ||||||||||||||
| в) | или сдавление, гематомиелия | 40 | ||||||||||||||
| г) | или частичный разрыв | 70 | ||||||||||||||
| д) | или полный перерыв | 100 | ||||||||||||||
| 5 | Повреждение (сдавление, перерыв, ранение) шейного, плечевого, поясничного, крестцового сплетений и их нервов, травматический плексит, неврит: | |||||||||||||||
| а) | частичное повреждение ствола лучевого, локтевого, срединного, большеберцового и малоберцового нервов (их ветвей первого порядка) на уровне кисти и стопы, полный перерыв иных ветвей этих нервов (в том числе, пальцевых): - одного(ой)-трех - каждого последующего(ей) нерва (ветви) дополнительно | 5 1 | ||||||||||||||
| б) | частичное повреждение стволов лучевого, локтевого, срединного, подкрыльцового, большеберцового, малоберцового, бедренного, седалищного нервов на уровне выше кисти и стопы, включая повреждения перечисленные в подпункте “а”, травматические невриты (нейропатии) этих нервов, не связанные с их перерывом: - одного | 5 | ||||||||||||||
| - каждого последующего дополнительно | 2 | |||||||||||||||
| в) | перерыв одного нерва: лучевого, локтевого или срединного на уровне лучезапястного сустава и предплечья, малоберцового, большеберцового нерва (независимо от уровня), травматический плексит, не связанный с перерывом нервов - перерыв каждого последующего нерва дополнительно | 7 3 | ||||||||||||||
| г) | - перерыв одного нерва: подкрыльцового (подмышечного), лучевого, локтевого или срединного на уровне локтевого сустава и плеча, седалищного, бедренного нерва (на любом уровне) - перерыв каждого последующего дополнительно | 10 5 | ||||||||||||||
| д) | частичный разрыв одного сплетения | 30 | ||||||||||||||
| е) | или полный перерыв (разрыв) одного сплетения | 50 | ||||||||||||||
| Примечание к статьям 1 - 5: при оперативных вмешательствах по поводу повреждения нервов, сплетений, головного и спинного мозга, включая их оболочки, см. ст.53 (с учетом локализации повреждения). | ||||||||||||||||
| 6 | Травматический неврит лицевого нерва | 5 | ||||||||||||||
| ОРГАНЫ ЗРЕНИЯ (максимальная страховая выплата при повреждении одного глаза 50%, включая удаление - 60%) | ||||||||||||||||
| 7 | Паралич аккомодации одного глаза | 15 | ||||||||||||||
| 8 | Нарушение поля зрения одного глаза: | |||||||||||||||
| а) | сужение поля зрения (менее чем до половины) | 10 | ||||||||||||||
| б) | или выпадение половины и более поля зрения (гемианопсия) | 15 | ||||||||||||||
| 9 | Пульсирующий экзофтальм одного глаза | 20 | ||||||||||||||
| 10 | Повреждение мышц одного глазного яблока (в том числе, мышц век), вызвавшее травматическое косоглазие и/или диплопию (двоение объектов), птоз (опущение верхнего века) по истечении 3-х месяцев после травмы | 15 | ||||||||||||||
| 11 | Повреждение одного глаза (однократно по поводу одной травмы и только по одному из подпунктов, в котором указано наиболее тяжелое повреждение): | |||||||||||||||
| а) | контузия глазного яблока без разрыва оболочек, гифема (кровоизлияние в переднюю камеру) и/или гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело), ожоги II степени (только при указании степени), непроникающее (поверхностное) ранение конъюнктивы, роговицы (травматическая эрозия), склеры, сквозное ранение века, в т.ч. указанные выше повреждения, сопровождающиеся травматическим конъюнктивитом, кератитом | 5 | ||||||||||||||
| б) | или проникающее (в полость глазного яблока) ранение и/или повреждение слезопроводящих путей, контузия глазного яблока с разрывом оболочек, ожоги III (II-III) степени (только при указании степени) | 15 | ||||||||||||||
| 12 | Последствия травмы одного глаза, подтвержденные окулистом (офтальмологом): | |||||||||||||||
| а) | по истечении одного месяца после травмы: иридоциклит и/или хориоретинит, нарушение функции слезопроводящих путей, симпатическое воспаление здорового глаза | 5 | ||||||||||||||
| б) | по истечении трех месяцев после травмы: дефект радужной оболочки и/или изменение формы зрачка, смещение хрусталика (за исключением протезированного), трихиаз (неправильный рост ресниц), рубцовая деформация век, мешающая закрытию глазной щели, неудаленные инородные тела, внедрившиеся в глазное яблоко и ткани глазницы (исключая лежащие на поверхности), атрофия (субатрофия) поврежденного неудаленного глазного яблока (при удалении применяется ст.14) | 10 | ||||||||||||||
| 13 | Повреждение глаз (глаза), повлекшее за собой полную потерю зрения обоих или единственного глаза, обладавших до травмы остротой зрения не ниже 0,1 (при остроте зрения до травмы ниже 0,1 не применяется) | 100 | ||||||||||||||
| 14 | Удаление глазного яблока, независимо от состояния зрения до травмы (при условии, что не применялась ст.12 «б» в связи с атрофией (субатрофией) | 10 | ||||||||||||||
| 15 | Повреждение глаза, вызванное им симпатическое воспаление неповрежденного глаза, неврит зрительного нерва вследствие поражения нервной системы (за исключением ушиба головы и сотрясения головного мозга), повлекшие за собой по истечении трех месяцев после травмы снижение остроты зрения без учета коррекции, в т.ч. искусственным хрусталиком (размер страховой выплаты указан в процентах от страховой суммы): | |||||||||||||||
| Острота зрения до травмы | Острота зрения после травмы (по заключению окулиста-офтальмолога) | |||||||||||||||
| 0,00 | ниже 0,1 | 0,1 | 0,2 | 0,3 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | ||||||
| 1,0 | ||||||||||||||||
| 0,9 | ||||||||||||||||
| 0,8 | ||||||||||||||||
| 0,7 | ||||||||||||||||
| 0,6 | ||||||||||||||||
| 0,5 | ||||||||||||||||
| 0,4 | ||||||||||||||||
| 0,3 | ||||||||||||||||
| 0,2 | ||||||||||||||||
| 0,1 | ||||||||||||||||
| ниже 0,1 | ||||||||||||||||
