Содержание темы

На основании современных представлений об этиологии и патогенезе врожденных пороков развития в клинике детской хирургии отводится большое внимание дисморфологии и синдромологии, особенностям диагностики разных синдромальних форм хирургических заболеваний.

Клиническими наблюдениями доказано практическое значение синдромального подхода в работе детского хирурга. Он дает возможность точно диагностировать сопутствующие заболевания у ребенка с множественными врожденными пороками, разрешает прогнозировать характерные для каждого синдрома осложнения при проведении оперативных вмешательств, более точно оценивать возможности хирургического и консервативного лечения, дать точный медико-генетический прогноз в семье.

Значительную часть патологии детского возраста составляют врожденные пороки, т.е. заболевания, обусловленные нарушениями развития эмбриона или плода. При этом всегда нарушается морфология, т.е. структура, форма клеток, ткани органел. Эта область медицины определяется как дисморфология. Изменение может возникать только в одной ткани, в одном органе - эти случаи трактуются как изолированные врожденные пороки. Причиной этих пороков является взаимодействие генетических и внешне-средових факторов, которое позволяет обозначать их, как многофакторные заболевания.

Соответственно международной классификации, все врожденные пороки развития подразделяются на 4 группы:

- врожденные пороки развития,

- дизрупции,

- деформации

- дисплазии.

Пороки развития - стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы вариаций их строения и возникают внутриутробно в результате нарушений развития зародыша или (намного реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.

Частота пороков развития, по разным данным, колеблется от 2,7% до 16,3%, что зависит преимущественно от полноты учета и возраста обследуемых. В популяции частота пороков развития довольно стабильная, тем не менее в перинатальной и ранней детской смертности их удельный вес из года в год возрастает, что связывают главным образом со снижением смертности от внутриутробной асфиксии, родовых травм и инфекций.

Дизрупция - анатомический дефект органа в результате вторичного нарушения эмбрионального дифференцирования при нормальном генотипе (тератогенные дефекты, вызванные внешними по отношению к эмбриону влияниями - внутриутробными инфекциями, радиацией, химическими и медицинскими препаратами, заболеваниями матери)

Деформация - аномальная форма или аномальное положение части тела, вызванное механической причиной в период внутриутробного развития без нарушения эмбрионального дифференцирования (врожденная косолапость, кривошея, врожденная воронкообразная деформация грудной клетки и другое)

Дисплазия - морфологический дефект ткани в результате первичного генетически детерминированного нарушения дифференцирования этой ткани (гемангиома, пигментные неусы, неоплазии и т.д.).

Аплазия (агенезия) - врожденное отсутствие органа.

Врожденная гипоплазия (гипотрофия) - недоразвитие органа, которое сопровождается дефицитом его массы или уменьшением размеров, которые превышают отклонения от средних показателей для данного возраста.

Врожденная гиперплазия (гипертрофия) - увеличение массы органа или его размеров за счет роста числа и объема клеток.

Макросомия (гигантизм) - увеличение длины тела.

Гетеротопия (дистопия) - наличие клеток или тканей одного органа в другом или в тех зонах того же органа, где их не должно быть в норме. Дистопию тканей нередко называют хористией, а дистопию с опухолеподобным разрастанием - гамартией.

Гетероплазия - нарушение дифференцирования клеток в пределах одной и той же ткани (например, наличие клеток плоского эпителия в дивертикуле Меккеля).

Эктопия - расположение органа в необычном месте.

Атрезия - отсутствие естественного канала или отверстия.

Персистирование - сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определенному периоду развития (например, наличие овального окна в межпередсердной перегородке у ребенка, который достиг 1 года).

Дизрафия (арафа) - незарощення эмбриональных щелей (розщелина верхней губы, верхней челюсти и неба, краниорахишизис - не смыкание костей черепа и позвоночника, по обыкновению сопровождается развитием черепно-мозговых и спинномозговых грыж).

Врожденными аномалиями (малыми пороками) чаще называют пороки развития, которые не сопровождаются нарушениями функций органа, например деформации ушных раковин, не искажают больного и не влияют на функции органа слуха.

Малые аномалии развития, которые встречаются на определенных участках:

Голова: аномальный рисунок роста волоса, уплощенный затылок, "бугры" свода черепа

Участок рта и ротовой полости: микрогения, расщепление язычка, аберрантные уздечки предверия рта, гипоплазия эмали зубов, микродентия, аномально растущие зубы.

Орбитальный участок: эпикантные складки, обратный эпикант, монголоидный разрез глаз, антимонголоидный разрез глаз, короткие глазные щели, дистопия внешних углов глаза, гипотелоризм умеренный, птоз легкий, гетерохромия радужек, микрокорнеа.

Ушные раковины: примитивная форма, дарвинов бугорок, аномальная форма завитка: асимметричная, ротированная, уменьшенная, оттопыренная, отсутствие козелка, расщепление мочки, отсутствие мочки, аурикулярные ямки, аурикулярные выступы.

Шея: крылобразная шея, свищи шеи.

Кисти: рудиментарная полидактилия, единая сгибающая складка ладони, аномальная дерматоглифика, рудиментарная полидактилия, клинодактилия мизинцев, укорочение 4-5 пальцев.

Стопы: синдактилия ІІ-ІІІ пальцев стопы, сандалеобразные щели, утолщение ногтей, короткий палец.

Кожные покровы: гемангиомы, гиперпигментация кожи, неусы, депигментация кожи.

Малые аномалии развития у новорожденных могут быть единым или изолированным признаком - с частотой 14%, или множественные (две и больше малые аномалии развития у ребенка) - с частотой до 11%.

У грудного ребенка с наличием трех и более малых аномалий развития существует 90% достоверность врожденного дефекта развития - нужен поиск порока.

У ребенка с тремя и больше малыми аномалиями развития можно диагностировать определенный синдром с вероятностью 40%, поэтому необходима своевременная диагностика пороков развития.

В зависимости от этиологии все пороки развития разделяют на те что возникли в результате:

- генных мутаций (мономутантные пороки развития);

- хромосомных и геномних мутаций (хромосомные синдромы);

- комбинированного влияния генных мутаций и факторов внешней среды по отношению к зародышу (мультифакторные пороки развития);

- тератогенных факторов (группа бластопатий, эмбриопатий и фетопатии).

Комплексными клиническими, морфологическими, генетическими исследованиями показано, что около 20% всех пороков развития представляют мономутантные формы, 9-12% - хромосомные синдромы, до 65% - мультифакторные пороки развития. Таким образом, подавляющее большинство пороков развития обусловлены (или связаны) с изменениями наследственного материала и лишь 2-5% индуктированы непосредственно тератогенными факторами.

В основе мономутантного порока развития лежит мутация одного гена, которая состоялась в половых клетках родителей или более отдаленных родственников больного. Передача мономутантных пороков развития от родителей детям определяется законами наследственности. В зависимости от типа наследования такие пороки развития могут быть доминантными (например, некоторые формы полидактилии, поликистоз почек, синдром Марфана) и рецесивними (например, инфантильный поликистоз почек, синдром Меккеля).

При доминантно-наследственных пороках развития у одного из родителей у ребенка обычно диагностируется аналогичная аномалия. При рецесивним наследовании родители здоровы, но являются носителями измененного гена.

Хромосомные синдромы (хромосомные болезни) - группа пороков развития, индуцированных численными или структурными изменениями хромосом. К нарушениям числа хромосом относятся трисомии, когда есть дополнительные хромосомы, и моносомия, когда одна из хромосом отсутствует. У людей встречается только моносомия X. Основными структурными изменениями хромосом, которые приводят к порокам развития, являются частичные трисомии и частичные моносомии (делеции).

Хромосомные синдромы проявляются множественными, реже системными пороками развития (некоторые случаи или трисомии Х у женщин и дисомии Х у мужчин). У ребенка с каким-нибудь хромосомным синдромом, как правило, наблюдается большое количество пороков развития. Их объединение создает довольно специфический для большинства хромосомных синдромов патологический морфотип. Известны синдромы, обусловленные мутациями практически любой хромосомы. Из них наиболее часто встречаются синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Шерешевського - Тернера, синдромы Патау, Едвардса, синдромы частичных моносомий по 4, 5 и 18- и хромосомам.

Причиной пороков развития у человека являются лишь немногие из большого перечня тератогенных факторов, известных в экспериментальной тератологии. К таковым, в частности, относятся некоторые вирусы (краснухи), возбудители токсоплазмоза, листериоза, воздействие ионизирующего излучения в суммарной дозе на плод более 0,05 Гр за период органогенеза, некоторые лекарственные препараты (талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, этистерон, метилтестостерон), этиловый алкоголь, сахарный диабет.

Патогенез пороков развития (тератогенез) изучен недостаточно, Установлено, что формирование пороков развития происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцирования клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедление их рассасывания, нарушение адгезии тканей.

Остановка или замедление размножения клеток приводит к аплазии или гипоплазии органа, а также к нарушению слияния. Например, тяжелые симметричные расщелины лица образуются в результате нарушения миграции клеток нейроэктодермального гребня в максиллярные отростки. Нарушение дифференциации клеток, возможно в любом периоде эмбриогенеза, обуславливает агенезии органов, их морфологическую и функциональную незрелость, а также персистирование эмбриональных структур.

Избыточная гибель клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза (например, происходящая при рассасывании межпальцевых перепонок), лежит в основе эктродактилии — аплазии средних пальцев кистей или стоп (клешнеобразные кисть и стопа). Задержка физиологического распада клеток (например, при реканализации кишечной трубки и открытие естественных отверстий) может приводить к атрезии, стенозу.

В основе формирования некоторых пороков развития лежат циркуляторные расстройства, обусловленные тромбозом, сдавленнием, кровоизлиянием. Тератогенный эффект инфекций чаще связан с цитолитическим действием.

Формирование большинства пороков развития происходит в первые 8-10 недель беременности. Выделяют два критических периода, на протяжении которых зародыш наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов.

Первый из них приходится на конец 1-й — начало 2-й недели беременности. Повреждающее воздействие в этот период в основном приводит к гибели зародыша. Аналогичное воздействие во втором критическом периоде (3—6-я неделя) чаще индуцирует порок развития. С целью установления возможной этиологии порока развития целесообразно время действия предполагаемого фактора сопоставлять не с критическим, а с тератогенетическим терминационным периодом (ТТП).

Пороки развития разделяют по их этиологии, времени возникновения и объекту повреждения, последовательности формирования, распространенности.

Различают первичные пороки развития (обусловленные непосредственным воздействием повреждающего фактора) и вторичные, являющиеся осложнением первичных. По распространенности выделяют изолированные (одиночные, локальные) пороки развития, локализованные в одном органе; системные пороки развития (в пределах одной системы, например хондродисплазия); множественные пороки развития, развивающиеся в органах двух и более систем (например, сочетание расщелины губы с полидактилией).

Изолированные и системные пороки развития классифицируют по анатомическому признаку на пороки развития центральной нервной системы, сердца и сосудов, дыхательной системы и др.

Множественные пороки развития разделяют на синдромы и неклассифицированные комплексы. Под синдромами понимают устойчивые сочетания первичных пороков развития, возникновение которых индуцировано общим этиологическим фактором (мутацией или тератогенным воздействием). В тех случаях, когда комплекс обнаруженных у больного порок развития не укладывается ни в один из известных синдромов, пользуются термином «неклассифицированный комплекс врожденных пороков» или «множественные пороки, неуточненные».

Среди всех пороков развития одно из первых мест занимают аномалии опорно-двигательного аппарата, при этом ³/₄ их приходится на пороки развития конечностей.

С развитием методов диагностики в современной медицине и генетике стали описываться много новых синдромальных форм патологии человека. Хорошо известный каталог Мак Кюсика в электронном варианте в сети Іnternet начисляет уже более 5000 нормальных и патологических признаков человека, которые наследуются соответственно законам Менделя, и число этих признаков увеличивается ежемесячно.

Известная Лондонская база данных по синдромологии в данное время начисляет больше 2500 синдромов, и каждый год описывается 10-15 "новых" нозологических форм синдромальной патологии человека и этот процесс определения "новых" синдромов бесконечный. К началу 80- х лет объем информации в этой области стал такой большой и разнообразный, что нужна была унификация современной терминологии, которая касается определения синдромов и подобных форм множественного поражения человеческого организма.

В 1982 г. появляется первая монография М. Соhеn (Соhеn М.M., Jr The Chіld wіth Multіple Bіrth Defects.-New York, 1982), в которой разрабатываются методологические основы синдромологии, как практической и научной области медицины. Отличие синдромологии, т.е. дисциплины для диагностики и изучения изолированной патологии человека (порок одного органа или системы), наглядно иллюстрирует тот факт, что в классической медицине на протяжении XX века описано всего несколько новых заболеваний (лучевая болезнь, болезнь легионеров, СПИД, болезнь Лайма), тогда, как в синдромологии число нозологических форм значительно больше. Для некоторых форм синдромальной патологии, современная молекулярная генетика разрешила локализовать детерминующие их гены и исследовать продукты генной транскрипции, которые чаще представлены мембранными рецепторами или тканевыми факторами роста. Так, при болезни Гиршпрунга установлены две мутации разных генов, которые позволили выделить два генетических типа этой врожденной патологии.

Информативные морфогенетические варианты, или малые аномалии развития, — это аномальные варианты морфологии отдельных органов или тканей, не имеющие медицинского значения, т. е. не требующие лечения. В клинической генетике и синдромологии малые аномалии развития, особенно когда у ребенка их насчитывается более трех — чрезвычайно важный диагностический признак, свидетельствующий о высокой вероятности серьезных нарушений морфогенеза в виде врожденных пороков развития, требующих специальной диагностики и нередко последующих хирургических вмешательств. Более 70% всех малых аномалий развития располагаются в области головы, шеи и кистей рук. Диагностическая ценность разных малых аномалий развития различна, и принципиально важно то, что практическая значимость этих признаков заключается в диагностике трех аномалий и более. Каждый новорожденный с тремя и более малыми аномалиями развития имеет высокую вероятность (90%) серьезного врожденного порока развития сердца, почек или позвоночника, кроме этого у такого новорожденного существует высокая вероятность (40%) диагностики синдромальной формы патологии. Иногда только наличие одного типа малых аномалий развития информативно для диагностики, например, полителия (добавочные соски) часто свидетельствует о патологии мочевыделительной системы.

Приблизительно у 1% новорожденных существует объединение нескольких малых аномалий развития и врожденных дефектов, из которых в 40% можно диагностировать тот или другой синдром, а в 60% случаев нужно выделение так называемых новых синдромов. Это свидетельствует о сложности диагностики синдромов, количество которых в данное время превышает 1500, причем каждый год в периодической литературе описывается не меньше 10-15 новых нозологических форм. Частота большинства синдромальных форм патологии довольно низкая (І случай на 10 000-100 000 родов), однако в общей структуре заболеваемости удельный вес синдромальних форм значительно больше. Так, например, среди детей с атрезией пищевода частота синдромальних форм патологии достигает 55%, среди детей с аноректальними пороками - 60%, среди детей с врожденными деформациями грудной клетки - 30%. Отдельные синдромы встречаются наиболее часто, что требует умения их диагностики не только генетиком, но и педиатром, детским хирургом. Так, например, среди детей с крипторхизмом и врожденными пороками сердца встречается синдром Нунен, частота которого в общей популяции составляет 1 случай на 2000 детей; среди новорожденных с эмбриональной и пупочной грыжей чаще диагностируется синдром Беквита-Видеманна с частотой не меньше 1 случай на 12000 родов.

Некоторые синдромы хорошо известны в хирургической практике, как чрезвычайно важные, способные вызвать серьезные осложнения. Например, синдром Элерса-Данлоса описан не менее, чем в 500 публикациях и нескольких монографиях. Он имеет важную роль в детской хирургии и сосудистой хирургии. Подозрение на синдромальную патологию будет обосновано у ребенка с двусторонним пороком, например в случаях двустороннего врожденного порока кисти или стопы (полидактилия, врожденная косорукость). Некоторые врожденные пороки развития или малые аномалии развития с высокой вероятностью указывают на синдромальную патологию или определенный врожденный порок. Так, преаксиальная полидактилия (удвоение первого пальца кисти или стопы) с большой степенью вероятности свидетельствует о синдромальной патологии, тогда, как постаксиальная полидактилия (удвоение мизинца кисти или стопы) обычно является изолированным врожденным пороком развития.

Термин "синдром" греческого происхождения и означает "бегущие рядом". В области патологии человека этот термин обозначает симптомокомплекс, т. е. одновременное наличие у больного двух симптомов и более. Если эти симптомы объединены патогенетическим родством, но могут иметь разную причину, то это патогенетические синдромы.

Хорошим примером подобного синдрома может служить гепатоспленомегалия, причиной которой могут быть врожденный порок развития, опухоль или метаболический дефект. Если же эти симптомы или симптомокомплексы обусловлены одной причиной (монокаузальная этиология), то в этом случае термин "синдром" обозначает нозологическую форму заболевания (нозологический синдром) и в этом смысле является синонимом термина "болезнь".

Выявление у новорожденного трех и более малых аномалий развития требует тщательного ультразвукового исследования сердца, головного мозга, почек и органов брюшной полости с целью своевременной диагностики врожденных пороков развития, которые еще не имеют клинических проявлений в этом возрасте. Кроме того, необходима консультация врача-генетика с целью своевременной диагностики определенных синдромов с дальнейшим диспансерным наблюдением.

Согласно практической дисморфологии, при диагностике у ребенка врожденного порока развития, перед хирургом встают следующие вопросы:

- насколько часто этот врожденный порок ассоциируется с другими врожденными пороками, клинически еще не проявляющимися;

- как часто данный врожденный порок является симптомом синдромальной формы патологии;

- какие синдромы наиболее часто встречаются при данном врожденном пороке.

Ответы на эти вопросы являются первым диагностическим этапом практической совместной работы хирурга и синдромолога. Конечной целью этого этапа является диагностика дополнительных врожденных дефектов развития или определенного синдрома у ребенка. При диагностировании синдромальной формы патологии в большинстве случаев становится ясной дальнейшая врачебная тактика в отношении оперативного или консервативного лечения и медико-генетического прогноза в семье больного. Информация о прогнозе для жизни и здоровья при том или ином синдроме имеет чрезвычайно важное значение и является основной целью врачебной работы.

Первый диагностический этап можно проиллюстрировать на примере одного из наиболее частых врожденных дефектов - атрезии пищевода. Наиболее частые ассоциации, связанные с атрезией пищевода, представленны в табл. 1.

Таблица 1.