2015-03-07
1590
В клиническом течении острой почечной недостаточности выделяют пять стадий.
Первая стадия (шоковая). Определяется периодом действия агрессивного фактора. Она длится от нескольких часов до 2-3 дней. Клиническую картину обрисовывают симптомы основного заболевания. В диагностике этой стадии необходимо исследовать состояние гемодинамики и диуреза, ведь при своевременном и грамотном проведении интенсивной терапии можно не допустить возникновения других стадий.
Тревожными симптомами являются:
- артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст., не стабилизированная на протяжении нескольких часов), снижение диуреза (< 30 мл/ч.),
- гипостенурия (удельная масса мочи < 1006 - 1008).
Тактику интенсивной терапии больных определяют с учетом причины патологии. Здесь возможные такие варианты.
1. Шоковые состояния, которые сопровождаются абсолютной гиповолемией (потеря крови, плазмы, гипогидратация).
Алгоритм интенсивной терапии:
а) восстановить объем циркулирующей крови (трансфузия одногруппной совместимой крови, ее компонентов, гемодинамических средств, кристаллоидов и бессолевых растворов). Своевременное восстановление ОЦК, о чем свидетельствуют нормализация AД, пульса, гемоконцентрационных показателей, и, особенно важно, - ЦВД - большей частью сопровождается восстановлением диуреза.
б) при отсутствии диуретического эффекта - с целью снятия спазма сосудов почек, восстановления микроциркуляции целесообразно применять препараты, которые обнаруживают а-адренолитическое действие (р-р дроперидола, аминазина), ганглиолитики, эпидуральную анестезию; стимулировать диурез. Применяют 30% р-р маннитола в 40% р-р глюкозы (1 г/кг, внутривенно, со скоростью 80-100 капель за минуту), на фоне его действия вводят салуретики (фуросемид в возрастающей дозе - начиная с 2-4 мл 1% раствора). Дополняют стимуляцию введением р-ра эуфиллина (2,4% р-ра, по 10 мл внутривенно, разводя предварительно в изотоническом растворе натрия хлорида). Объединенным применением этих препаратов на фоне предыдущей водной нагрузки (так называемым "тройным ударом") удается ликвидировать функциональную почечную недостаточность.
2. Состояния, которые сопровождаются острой сосудистой недостаточностью (анафилактический шок; токсикогенный, ортостатический коллапс; отравление ганглиоблокаторами или а-адренолитическими средствами; "теплая" гипотензивная фаза инфекционно-токсичного шока; рефлекторный кардиогенный шок).
Стабилизации сосудистого тонуса и нормализации перфузионного давления в этих случаях достигается применением адреномиметиков (адреналина гидрохлорида, мезатона, дофамина - внутривенно крапельно). Этим больным также необходимо осуществлять инфузионную терапию гемодинамическими средниками, применять глюкокортикоды. Следующий этап лечения - стимуляция диуреза.
3. Гемолиз (при посттрансфузионных реакциях, отравлении гемолитическими веществами, "настоящем" утоплении в пресной воде, укусах некоторых видов змей и насекомых), миолиз (при синдроме длительного сдавления). Лечебная тактика:
а) проводить инфузионную терапию для значительного увеличения ОЦК (режим гемодилюции);
б) одновременно постоянно "ощелачивать" кровь, применяя капельное введение 4% р-на гидрокарбоната натрия (под контролем рН к показателям верхней границы нормы);
в) снять спазм почечных сосудов;
г) стимулировать диурез.
При массивном гемолизе, травмах с разрушением мягких тканей целесообразнее как раньше провести сеансы гемодиализной терапии.
4. При ренальной патологии также нужно добиваться нормализации гемодинамических показателей, вводить спазмолитики, стимулировать диурез и применять антигипоксическую терапию.
5. Постренальная причина почечной недостаточности требует немедленного вмешательства уролога и решение вопроса о ликвидации препятствия оттоку мочи (катетеризация мочевого пузыря, мочеточников, эпицистостомия, аденомектомия, литотомия и т.п.). Стимулировать диурез назначением мочегонных к восстановлению оттока мочи противопоказано!
Отсутствие диуретическогоого эффекта от проведенной интенсивной терапии свидетельствует о грубых органических изменениях нефронов. Устанавливают диагноз: острая почечная недостаточность в стадии олигоанурии.
Вторая стадия - олигоанурия. Она длится от нескольких дней до трех недель, которые определяется степенью поражения нефронов и их способностью к регенерации. Протекает в виде олигурии (диурез < 500 мл/час) или анурии (диурез < 50 мл/час). Тяжесть темчения определяется развитием патологических синдромов:
1) Гипергидратация. Часто обусловленная ятрогенными причинами (врач стремится стимулировать деятельность почек проведением водной нагрузки, которая теперь уже противопоказана, иногда неверно рассчитывает суточный объем инфузионной терапии, значительно ее увеличивая). Кроме того, в этой стадии в процессе интенсивного катаболизма (распада тканей) образовывается большое количество эндогенной воды (до 1500 мл/час).
У больных отмечается рост массы тела, ОЦК, артериального и центрального венозного давлений, появление периферических отеков, отек легких.
2) Расстройства электролитного баланса - гиперкалиемия, гипермагниемия, гипокальциемия.
Клинические признаки: депрессия, сонливость, гипорефлексия, расстройства дыхания и деятельности сердца.
3) Метаболический ацидоз. Обусловленный накоплениям водородных ионов вследствие нарушения процессов их вывод почками.
У больных прогрессирует шумное, частое, глубокое дыхание (типа Куссмауля) компенсаторного характера, рвота; более выраженными становятся гемодинамические расстройства.
4) Уремическая интоксикация.
Характерными признаками интоксикации являются нарушения сознания (вплоть до комы), аммиачный запах со рта, уремические полисерозиты (плеврит, перикардит), изъязвление слизистой пищевода, желудка, поносы.
5) Расстройства синтетической функции почек.
Для больных характерная анемия (вследствие нарушений функции кровообразования) и артериальная гипертензия (ренин-ангиотензинового генеза).
Интенсивная терапия.
Тактика лечения больных в этой стадии, в отличие от предыдущей, кардинально изменяется. Она больше не зависит от этиологических факторов и проводится с учетом патологических синдромов, которые развиваются при данной патологии.
1. Борьба с чрезмерной гидратацией. Больной должен находиться на специальной кровати - весах. Его ежедневно взвешивают. Правильное ведение больного исключает увеличение массы. При дыхании и через кожу больной каждый день теряет 400-500 мл воды. Подсчитывают потери жидкости другими путями (с рвотой, при поносах). Инфузионная терапия не должна превышать объема этих потерь, причем, в качестве инфузионных средств применяют лишь р-р натрия гидрокарбоната и концентрированные (20-40 %) р-ры глюкозы с инсулином.
2. Коррекция электролитных нарушений. Назначают в больших дозах кальция хлорид или глюконат (до 40-50 мл 10% раствора через сутки) внутривенно капельно. Как антагонист калия и магния он снижает опасную концентрацию их в плазме.
3. Лечение метаболического ацидоза. Применяют 4% раствор гидрокарбоната натрия, до 300 - 400 мл через сутки с учетом кислотности крови. Ощелачивание крови также уменьшает гиперкалиемию.
4. Предупреждение распада тканей. Назначают гормоны анаболического действия (неробол, ретаболил), которые, снижая катаболизм, уменьшают распад белков. Образовывается меньше шлаков и эндогенной воды. С этой же целью применяют концентрированные р-ры глюкозы.
5. Для вывода шлаков из организма можно применять энтеросорбцию (энтеродезом, полисорбом и др.), частое промывание кишечника (очистительные клизмы по 4-6 раз в сутки), экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, плазмаферез, гемо- и лимфосорбция), перитонеальный диализ.
6. Симптоматичная терапия. При необходимости больному назначают гипотензивные средства, сердечные препараты, переливают отмытые эритроциты. Важное значения предоставляют борьбе с гипоксией, предупреждению инфекционных осложнений.
Нужно помнить об опасности кумуляционного эффекта лекарства вследствие нарушения их вывода из организма пораженными почками!
Гемодиализионная терапия - очищение крови с помощью аппарата "искусственная почка". Принцип работы: с помощью специального насоса роликового типа по трубкам-магистралям кровь перемещается от пациента до диализатора. Диализатор представляет собой систему капилляров, изготовленных из полупроницаемой мембраны (купрофана или целлофана), которые обмываются диализующей жидкостью. По химическому составу жидкость соответствует плазме крови. При пропуске крови через систему капилляров диализатора происходят процессы диализа, осмоса и ультрафильтрации. При этом токсичные вещества (креатинин, мочевина, мочевая кислота, фосфаты, ионы калия, водорода), а также излишне воды из крови переходят сквозь мембрану в диализирующий раствор. Одновременно с диализирующего раствора в кровь перемещаются те ионы (натрия, кальция), которых не хватает у больного, выравнивая химический состав крови.
В зависимости от способа забора и вливание крови больному гемодиализную терапию проводят артерио-венозным или венозно-венозным доступом в асептических условиях, после предыдущего введения антикоагулянта (р-ра гепарина). При скорости пропуска крови по магистрали 200-250 мл в минуту продолжительность сеанса гемодиализной терапии составляет обычно 4-5 часов.
Абсолютные показания к гемодиализной терапии:
- гипергидратация организма (ЦВД > 150 мм вод.ст.);
- гиперкалийплазмия (К+ плазмы > 7 ммоль/л);
- креатинин в крови > 0,7 ммоль/л;
- ежедневный прирост мочевины > 5 ммоль/л;
- декомпенсованный метаболический ацидоз (рн крови < 7,2).
- Гемодиализ противопоказан при:
- нестабильных показателях гемодинамики (AД сист. ниже 90 мм рт.ст.);
- геморрагических синдромах;
- декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- поражениях ЦНС (инсульты, внутричерепные гематомы).
Третья стадия - восстановление диуреза. Она начинается с выделения свыше 500 мл мочи, и длится до 3-5 суток. Вследствие регенерации клубочков постепенно восстанавливается механизм фильтрации крови. Эпителий канальцев регенерирует позднее, поэтому реабсорбция все еще затронута. С каждым днем возрастает диурез - до 1500-2000 мл. Однако моча имеет низкую удельную массу, содержит много белка и эритроцитов. Шлаки плохо выводят из организма, поэтому все еще значительную опасность для больного представляют гиперкалиемия и уремия.
Все это требует применения предыдущей тактики лечения. Кое-что увеличивают объем инфузионной терапии соответственно с потерями. Восстановление диуреза к физиологическому объему (2-3 литра) определяет переход ХПН в следующую стадию.
Четвертая стадия - полиурии. Она длится до 2 недель. Суточный прирост мочи составляет 800-1000 мл, а диурез - до 7-9 литров через сутки. У больных нормализуется азотемия, одновременно развивается дегидратация, в большом количестве теряется калий и магний, который может представлять угрозу для жизни больных.
Лечебную тактику снова необходимо изменить: проводят массивную инфузионную терапию с учетом потерь, переливают калийсодержащие растворы. Коррекцию электролитных разладов осуществляют соответственно лабораторным показателям за известными формулами.
Постепенно восстанавливается концентрационная способность почек; возрастает удельный вес мочи, диурез нормализуется.
Пятая стадия - выздоровления. Этот процесс длится от нескольких месяцев до 1-2 лет. В настоящее время проводят симптоматичную терапию, диетотерапию и курортное лечение.
