государственного инспектора труда
По несчастному случаю ___________________________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
происшедшему «____» ______________20___ г. в _______ час. ________мин.
с ______________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)
организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
Мною __________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, государственного инспектора труда)
с участием ______________________________________________________________________
(фамилия, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _________________________
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ____________________
|
|
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников
правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
пол (мужской, женский) __________________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________________
профессиональный статус _________________________________________________________
профессия (должность) ___________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации __________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _____________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивение пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, вторичный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___» ____________ 20__ г. по «____» ______________________20__ г.
(если не проводилось – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» ____________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г
(если не проводилось – указать)
|
|
Проверка знаний по охране труда или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к травме: _____________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
(связанный / не связанный)
с производством, оформлению актов ________________________________________________
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации ______________________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указать
в настоящем заключении)
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)