Форма 6

Протокол

Опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

__________________________ «___» _________ 20__ г.

^{(место составления протокола)}

Опрос начат в ___ час. ___ мин

Опрос окончен в __ час. __ мин

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование}

___________________________________ от «___» ______________ 20___ г. № _______

^{организации)}

________________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)}

в помещении ___________________________________________________произведен опрос

^{(указать место проведения опроса)}

пострадавшего

(очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

^{(нужное подчеркнуть)}

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________________________

3) место рождения________________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ____________________________________________

телефон ________________________________________________________________________

5) гражданство __________________________________________________________________

6) образование ___________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _______________________________________________

8) место работы или учебы ________________________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)}

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________________________

^{(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:}

________________________________________________________________________________

^{другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)}

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________

^{(каких именно, как именно)}

По существу несчастного случая, происшедшего «____» _______________ 20__ г. с

^{(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)}

________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ___________

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

заявления _________________________________. Содержание заявлений: ________________

^{(поступили, не поступили)}

________________________________________________________________________________

______________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опроса, дата)}

____________________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)}

____________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Протокол прочитан в слух _________________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)}

Замечания к протоколу ___________________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

Протокол составлен ______________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись дата)}

Форма 7

Протокол