Осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___» ____________ 20__ г с ______________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)}

____________________________ «___» ___________ 20___ г.

^{(место составления протокола)}

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в ___ час ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом _______________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование}

____________________________________ от «___» __________________ 20__ г. № _____

^{организации)}

________________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)}

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _________________________

^{(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)}

с ______________________________________________________________________________

^{(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)}

Осмотр проводился в присутствии __________________________________________________

^{(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре}

^{другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)}

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра _____

^{(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение}

^{существа изменений)}

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ____________________________________

^{(точное указание рабочего места, тип (марка),}

________________________________________________________________________________

^{инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)}

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ___________________

^{(указать конкретное их наличие и состояние)}

4) наличие состояние защитных ограждений и других средств безопасности ______________

^{(блокировок, средств}

^{сигнализации, защитных экранов, кожухов, (занулений), изоляции проводов и т.д.)}

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший ___________________________________________________________________

^{(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие}

________________________________________________________________________________

^{нормативным требованиям)}

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________________________

7) состояние освещенности и температуры ___________________________________________

^{(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)}

________________________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________________________

^{(фотосъемка, видеозапись и т.п.)}

С места происшествия изъяты _____________________________________________________

^{(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)}

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________________________

^{(схема места происшествия, фотографии и т.п.)}

Перед началом, в ходе либо окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ___________

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

заявления _______________________________. Содержание заявлений: __________________

^{(поступили, не поступили)}

________________________________________________________________________________

______________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр мета происшествия)}

______________________________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)}

______________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _____________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)}

Замечания к протоколу ___________________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

Протокол составлен ______________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)}