Ошибки и осложнения при пломбировании композиционными пломбировочными материалами

При пломбировании композиционными пломбировочными материалами на этапе оперативной обработки кариозной полости возможны следующие ошибки и осложнения:

1. Формирование полости. При пломбировании композиционными материалами с. применением адгезивной техники (эмалевые и дентинные бонды, широкий скос эмали с последующим протравливанием кислотой) можно отказаться от традиционных принципов формирования кариозной полости: стенки и дно обработанной полости должны находиться под прямым углом, иметь гладкую поверхность; углы полости, образованные переходом одной стенки в другую, должны быть хорошо выражены. Обязательным является формирование дополнительной площадки при II и IV классах по Блэку. Вопреки традиционным принципам полость формируется округлой формы, углы не выражены, дополнительная площадка при II и IV классах полостей по Блэку не обязательна. Однако, если применяются композиционнше материалы, имеющие в комплекте только эмалевые бонды (адгезивы), то есть удержание пломбы обеспечивается лишь механическим сцеплением между эмалью и эмалевым бондом, то следует формировать полость по классическим принципам, в противном случае наблюдается такое осложнение, как выпадение пломбы.

2. Обработка краев эмали: формирование скоса эмали под углом 45° и более и финирование края эмали. Скашивание края эмали позволяет значительно увеличить активную поверхность эмали зуба, после протравливания которой в образовавшиеся микропространства проникает гидрофобный эмалевый бонд, что значительно увеличивает прочность сцепления композита с эмалью зуба. При отсутствии скоса поверхность эмали незначительна для надежного сцепления композита с эмалью зуба и наиболее вероятным осложнением при данной ошибке может быть выпадение пломбы. После формирования скоса необходимо финировать край эмали, в результате чего поверхность края эмали становится гладкой, однородной, так как удаляются сколы эмалевых призм, возникающие в процессе раскрытия кариозной полости. Если не проводится финирование, то сколы эмалевых призм в процессе функционирования пломбы отламываются и вокруг пломбы возникают участки ретенции, что способствует скоплению микроорганизмов, зубного налета и развитию вторичного кариеса.

После оперативной обработки полость должна быть изолирована с помощью кофердама или ватных тампонов, матриц и межзубных клинышков, а затем высушена воздушной струёй. Если полость влажная, то адгезия гидрофобного композита нарушается и происходит выпадение пломбы. При плохой изоляции возможно размывание незатвердевшего пломбировочного материала слюной, кровью, десневой жидкостью, в результате возникает дефект пломбы, гиперестезия, рецидивный кариес. Возможно также окрашивание пломбы кровью при повреждении межзубных сосочков и др. участков слизистой.

Ошибки при пломбировании полости. Вследствие токсичности композитных пломбировочных материалов необходима изолирующая, а при глубоком кариесе и лечебная прокладки, при отсутствии которых возникает воспаление и некроз пульпы.

Изолирующая подкладка накладывается на дно и частично на стенки полости, если применяются дентинные адгезивы или на дно и стенки до эмалево-дентинной границы, если композит применяется только с эмалевым бондом. При неправильном наложении изолирующей подкладки - выше эмалево-дентинной границы - изолирующий пломбировочный материал будет растворяться в ротовой жидкости, вследствие чего возникает дефект пломбы и вторичный кариес.

Отсутствие изолирующей подкладки при пломбировании светотвердеющими композитами приводит как к токсическому, так и термическому повреждению пульпы.

В качестве изолирующих и лечебных подкладок не следует использовать материалы, содержащие эвгенол, так как он ингибирует процесс полимеризации (пломба не твердеет). Если каналы были запломбированы эвгенолсодержащим материалом, то необходимо тщательно удалить остатки пасты со дна и стенок и изолировать цинк-фосфатным цементом (иономерные цементы тоже не твердеют в присутствии эвгенола).

Возможные осложнения: дефект пломбы, вторичный кариес, выпадение пломбы.

После наложения изолирующей подкладки проводят травление эмали 30% ортофосфорной кислотой, время травления живых зубов от 15 до 60 секунд, в зависимости от резистентности эмали; депульпированных зубов - 2 минуты, в результате эмаль приобретает матовую окраску. Затем кислоту смывают, время промывания соответствует времени травления.

Ошибки при обработке пломбы.

1. Если после затвердевания пломбы имеются суперконтакты, препятствующие смыканию зубов, их необходимо устранить. Следует также удалить нависающие края пломбы, которые травмируют слизистую оболочку полости рта (травматические эрозии, язвы) и десну (папиллит).

2. Полирование пломбы преследует цель: получение гладкой, однородной, блестящей поверхности. На необработанной шероховатой поверхности скапливается зубной налет, что ведет к изменению цвета, развитию вторичного кариеса. Полирование проводится прерывистыми движениями с обязательным воздушно-водяным охлаждением, при нарушении режима полирования возможно термическое повреждение пульпы и ее воспаление.

3. Такое осложнение, как контур вокруг пломбы, т. е. когда видна граница между пломбой и эмалью, может быть связана с:

а) неполной некротомией;

б) наложением изолирующей'прокладки на эмаль или слишком темным цветом подкладки;

в) неправильным выбором цвета;

г) недопломбированием протравленного эмалевого края или нанесением материала за его пределы. В первом случае необходимо допломбировать, во втором удалить избыток.

Кроме неэстетичности пломбы в первом случае может развиться вторичный кариес, во втором отслаивание композита, вторичный кариес.

Ошибкой является также использование материала с вышедшим сроком хранения, неправильными условиями хранения материала, что существенно влияет на его свойства.

Врач должен предупредить больного об изменении цвета композитов при контакте с хлоргекседином, о необходимости соблюдения гигиены полости рта.

Серьезной ошибкой является применение композитов при невыявленной сенсибилизации организма и слизистой полости рта к пластмассам.

Чувствительность зубов после пломбирования.

К возникновению боли после пломбирования зубов КМ предрасполагают следующие моменты. Связка – бондинг композицитных материалов осуществляется за счет микромеханической ретенции посредством клейкого – адгезивного слоя между дентин-эмалью и композитом. Реакция на температурные и химические раздрожители происходит за счет перемещения влаги в дентинных канальцах и изменения и деформации одонтобластов. Чувствительность зуба может быть вызвано следующими причинами.

1.Боль перед процедурой может быть связана с гиперемией пульпы зуба, что требует эндодонтического лечения.

2. Возможен перегрев зуба в процессе препарирования, или охлаждения резко холодной водой.

3. Возможна вертикальная трещина в зубе, что является противопоказанием для работы с композиционными материалами, так как усадка способствует увеличению трещины. В этом случае рекомендовано применение керамических виниров и коронок из безметальной керамики.

4. Травление раствором ортофорфорной кислоты удаляет "смазанный слой" раскрывает дентинные канальцы, улучшает ретенцию но способствует усилению реакции одонтобластов.

5. Дебондинг ведет к возникновению боли.

6. Возможно пересушивание препариронного зуба, что ведет к "колляпсу" коллагеновых волокон. Пломба "просит" воды которая поступает по дентинным канальцам из пульпы. Если при высушивании дентин белеет – есть колляпс.

7. Промывать полость следует отраженной струей воды что уменьшает травмирование коллагеновых волокон и снижает болезненную реакцию

8. Боль может возникнуть при бактерицидной загрезненности, что препятствует одновременно образованию гибридного слоя.

9. Полимеризационная усадка композита может вызывать боль. Наилучшими в последнее время является Aelitoflo BISCO (USA), которая не дает полимеризационной усадки. Применение техники пломбирования кариозных полостей 2 класса по Блэку, называемой техникой Бертолучи снижает болезненность. Желательно сочетать световой материал с материалом химического отверждения, он одной группы, то есть применять "сендвич-технику".

10. Раскрытие щелей между пломбой и стенками зуба может вести к болевому синдрому. Применение герметика Fortifier фирмы BISCO (USA) препятствует такому явлению.

11. Боль может возникнуть при завышении прикуса. Следует помнить, что "притирки" пломбы из КМ не происходит, следует сразу устанавливать высоту прикуса.

12. Провоцируют боль открытый контактный пункт. Предупредить такое явление может применение техники приклинивания, использования тонких мягких матриц, светового конуса Denbus –США.

13. Предупреждает возникновение боли правильная работа при полимеризации композита, контроль за силой светового потока.