Предписание получил

(подпись) (расшифровка подписи, дата)

Приложение 8 к Правилам

Главе муниципального образования

«Город Вытегра»__________________________

от _________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. физ.лица, ИП)

в лице______________________________

(должность, Ф.И.О. законного представителя юр.лица)

____________________________________

(реквизиты организации, ИП или паспорт физ.лица)

____________________________________

(адрес регистрации и почтовый адрес, тел/факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас выдать разрешение на проведение земляных работ __________________

__________________________________________________________________________ (характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ ___________________________________________________________

на основании согласованной со всеми заинтересованными организациями проектно-технической и сметной документации.

Сроки проведения работ:

Начало работ «____» __________________ 201__ г.

Восстановление благоустройства

во временном варианте «____» _________________ 201__ г.

Восстановление благоустройства

в полном объеме «____» _________________ 201__ г.

При проведении работ будут нарушены элементы благоустройства территории:

элемент благоустройства	площадь, м2	элемент благоустройства	Площадь, количество
проезжая часть дороги		бордюрный камень
парковочный карман		газон
внутридворовый проезд		пустырь
пешеходный тротуар		МАФ, в т.ч. ограждения
а\бетонная площадка		зеленые насаждения
отмостка

Работы выполняются ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование организации-подрядчика, адрес, телефон/факс)

Ответственным за выполнение работ назначен _________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

Гарантирую обеспеченность техникой и рабочей силой, наличие необходимых материалов.

Гарантирую проведение всех работ в соответствии с требованиями Правил благоустройства территории муниципального образования «Город Вытегра».

За невыполнение данных обязательств несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

М.П. ________________________ _____________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О. заявителя)

. _______________________________ ______________________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О. ответственного)

Приложение 9 к Правилам