Администрация

муниципального образования «Город Вытегра»

пр. Советский,27, г.Вытегра, 162900, тел/факс (81746) 21918, e-mail:admvitegra@mail.ru

ОТКАЗ № _______ от ___________

в выдаче разрешения на право производства земляных работ

ЗАЯВИТЕЛЮ _______________________________________________________

(наименование юридического или физического лица)

на производство земляных работ: ______________________________________________

(характер и вид выполняемых работ)

__________________________________________________________________________

(наименование объекта)

Место проведения работ: __________________________________

Причины отказа:___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

МП Отказ подготовил ___________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Отказ выдал ___________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Отказ получил ____________________________________________

(дата, подпись, Ф.И.О. заявителя)

Приложение 10 к Правилам

Главе муниципального образования

«Город Вытегра»_________________________

от ___________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. физ.лица, ИП)

в лице_________________________________

(должность, Ф.И.О. законного представителя юр.лица)

____________________________________

(реквизиты организации, ИП или паспорт физ.лица)

____________________________________

(адрес регистрации и почтовый адрес, тел\факс)

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу Вас продлить сроки проведения земляных работ по разрешению №___________ от ________________

__________________________________________________________________________

(характер и вид выполняемых работ)

место проведения работ ____________________________________________________________

во временном варианте до «____» __________________ 201__ г.

в полном объеме до «____» _________________ 201__ г.

в связи с________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Документы с обоснованием причины прилагаю __________________________

М.П. ________________________ _____________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О. заявителя)

. ________________________ _____________________________

(дата, подпись) (Ф.И.О. ответственного)

Приложение 11 к Правилам

Администрация

муниципального образования «Город Вытегра»

пр. Советский,27, г.Вытегра, 162900, тел/факс (81746) 21918, e-mail:admvitegra@mail.ru

«___»______________ 201__ г.

АКТ

Мною,

(должность, фамилия, имя, отчество)

в присутствии

(должность, фамилия, имя, отчество)

Проведено обследование городской территории

_______________________________

с целью проверки выполнения работ

(вид работ)

на основании выданного разрешения

№

от

,

(юридическому, физическому лицу)

Установленный по разрешению срок восстановления благоустройства, нарушенного при производстве земляных работ

Фактически, на момент проверки, работы выполнены в объеме:

Подписи:

1.

Должностное лицо администрации

2.

Ответственный за проведение земляных работ и восстановление благоустройства

(дата, подпись)

3.

Землепользователь

(дата, подпись) _________________________________

(дата, подпись)