По вопросу о форме заключения С.Я. Рубинштейн писала, что «подобно тому, как нет, и не может быть стереотипного построения исследования, стереотипного подбора методик, не может быть и стандарта в составлении заключения».
Однако общая схема такого заключения может быть примерно такова:
1. Паспортная часть;
2. Краткая характеристика условий обследования;
3. Предположительный или верифицированный диагноз;
4. Характер запроса, по поводу которого проводится исследование (причина исследования, гипотеза исследования);
5. Анамнестические и биографические данные, полученные главным образом от самого больного. В отношении детей это понятие расширяется и начинает включать историю развития ребенка (условия развития, способность к научению, соответствие имеющихся знаний и навыков возрасту и т.п.), вмещающую в себя и историю болезни);
6. Описание актуальных жалоб больного и/или лиц, его сопровождающих, опекающих (жалоб, связанных с психическими функциями, а не с соматическим здоровьем);
|
|
7. Перечень отобранных для исследования методик и показателей (шкал), ключевых для понимания механизмов предположительного расстройства;
8. Описание того, как больной работал с методиками (отношение к проводимому обследованию, сотрудничество с экспериментатором, понимание инструкций к методикам, поведение при исполнении различных проб, отношение к совершаемым ошибкам, восприимчивость к помощи, наличие установочного поведения и т.п.);
9. Описание экспериментальных данных (качественное, сопровождаемое примерами, а в зависимости от направленности исследования - с приведением количественных - табличных, графических или избранных показателей), отвечающих на вопрос клинициста: характеристика диагностированных нарушений и констатация сохранных элементов (результаты клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования). Традиционными сферами описания здесь являются:
· способность ориентироваться в пространстве, времени, в себе и в ситуации; отношение больного к имеющимся у него расстройствам;
· состояние основных сенсорно-перцептивных функций или их особенности, которые могут наложить отпечаток на исполнение психодиагностических проб;
· особенности эмоциональной и мотивационной сфер;
· характеристика произвольного волевого регулирования, наличие признаков истощаемости;
· нарушения со стороны мнестических процессов и внимания;
· нарушения процессов мышления и особенности речи, их реализация в коммуникативной сфере;
· при необходимости — интегральная оценка интеллекта и его соответствие возрасту испытуемого (для детей); специфика моторики, как общей, так и мелкой; динамический праксис;
|
|
· специальное указание на степень сохранности компонентов соответствующих функций;
· для подростков (желательно) — их принадлежность к тому или иному типу акцентуации;
· сопоставление экспериментальных данных с историей жизни испытуемого;
· краткое резюме с указанием основного нарушения и описанием выявленного патопсихологического синдрома, индивидуального своеобразия, прогноза возможного развития, а также обращением внимания на противоречивость результатов по различным пробам (если таковая обнаружилась).
В отношении детей Н.Ю. Максимова и Е.Л. Милютина [2000] рекомендуют включать в резюме и следующие пункты:
· дифференцирующие нарушения психической деятельности самого ребенка от последствий влияния неблагоприятной микросоциальной ситуации развития;
· указывающие на преобладающий тип нарушения и характер его механизмов (ретардация, асинхрония и т. д.);
· указывающие на необходимость вмешательства в выявленные в качестве психологического диагноза феномены;
· рекомендующие, кем и на каком уровне может быть проведена коррекция нарушений развития ребенка.
Л.И. Вассерман и О.Ю. Щелкова [2004] также указывают на необходимость систематизации результатов разных методик на основе какой-либо теории.
Вся информация, связанная с проведением патопсихологического обследования, протоколируется, причем объем, качество и логика записей в протоколе должны позволять любому заинтересованному лицу по прошествии времени легко возвращаться к полученном информации и видеть аргументированность сделанного окончательного заключения.
По существу, содержательная часть заключения представляет собой развернутый функциональный диагноз данного испытуемого или больного человека.