Методы психогигиены и психопрофилактики

Несмотря на активные исследования, ведущиеся в последние годы в области психогигиены и психопрофилактики, содержание и направленность конкретных психогигиенических и психопрофилактических мероприятий остаются недостаточно разработанными. Дис­куссионным остается вопрос об обоснованности применения методов психотерапии - средств лечения больного человека - в целях психогигиены и первичной профилактики. Если одни авторы расшифровывают экспансию психотерапевтических приемов во «внеклиническую» среду в качестве естественной и необходимой для перио­да научно-технической революции, то другие считают это положение в теоретическом плане сомнительным.

Ответ на этот вопрос в значительной мере связан с пониманием одной из самых фундаментальных проблем психиатрии и медицин­ской психологии - проблемы соотношения психического здоровья и болезни, нормы и патологии. Развитие психологии отношений и патогенетической концепции неврозов показало неадекватность понимания психического здоровья просто как отсутствие симптомовболезни, «нормальности» как среднеарифметических личностно-поведенческих характеристик, свойственных той или иной группе, и тем более распространенных в свое время, особенно за рубежом, представлений об определяющей для здоровья роли пассивного приспособления индивида к среде. Повышение интереса к «здоро­вым» сторонам личности, к её интра- и интериндивидуальному потенциалу неизбежно^: должно было привести к тому, что в качестве главного критерия психического здоровья стала рассматриваться способность к постоянному развитию и обогащению своей личности, к реализации таких фундаментальных личностных свойств, как социальность, самостоятельность и сознательность. Из такого понимания следует, как отмечал Мясищев, что основой психотерапевтического воздействия является в первую очередь процесс межличностного общения, в ходе которого возникает возможность приобретения нового как познавательного, так и эмоционального опыта, необходимого ему для понимания своего внутреннего состояния, поведения и влияния пос­леднего на других людей. Это новое понимание является исходной точкой для изменения своих способов переживаний и поведения, имевших место до сих пор. Как индивидуальная, так и в особен­ности групповая патогенетическая психотерапия в наибольшей степени способствует решению этих задач развития личности, что, по сути своей, и соответствует психогигиеническим и псипрофилактическим целям.

Б.Д. Карвасарским совместно с Б.В. Иовлевым уже была сделана попытка рассмотреть проблему предупреждения и устранения эмоционального стресса в свете опыта, лечения и профилактики неврозов. При этом противострессовые мероприятия были освещены с точки зрения их направленности на устранение психотравмирующих обстоятельств, внутренних психологических конфликтов и тех особенностей личности, которые способствуют возникнове­нию эмоционального стресса.

Как показывает практика лечения неврозов, устранение болезненных форм нервно-психического напряжения в реальной жизни предполагает два возможных варианта: устранение психотравмирующей ситуации, вызывающей таковое, или изменение отношения к этой ситуации личности при условии, что сама ситуа­ция сохраняется.

Устранение психотравмирующей ситуации предполагает так­же две возможности: либо она объективно может быть изменена в же­лательном для личности направлении, либо личность «уходит» из этой ситуации.

Чаще всего психотравмирующие ситуации связаны с конфликтными межличностными отношениями. В тех случаях, когда объектом системы психогигиенических и психопрофилактических мероприятий является отдельный индивид, содержание их должно включать обращение к лицам, которые, так или иначе, причастны к возникающим нарушениям межличностных отношений, обусловли­вающих травмирующую ситуацию. В реальной жизни это обычно члены семьи и сотрудники по работе. Когда же объектом этих мероприятий являются большие группы людей и когда может быть выделены некоторые типовые особенности поведения, часто приводящие к возникновению типовых же психотравмирующих обстоятельств, устранение и предупреждение нервно-психического перенапряжения требует уже обращения к значительному чис­лу людей путем использования средств массовой коммуника­ции /телевидение, кино, радио, лекции и пр./. Эти формы особенно важны в профилактике психических стрессов, вызы­ваемых нарушениями межличностных отношений в условиях, как правило, более случайных, кратковременных форм обще­ния, имеющих место в повседневной жизни.

Другим путем устранения болезненных форм нервно-пси­хического напряжения является «уход» из травмирующей ситуации или избегание ее. Этот путь, представляющийся внешне рациональным, оказывается в свете опыта клиники неврозов, как правило, неэффективным. Во-первых, индивид нередко, по существу, не в состоянии «уйти» из травмирую­щей его ситуации, обусловливающей нервно-психическое перенапряжение. Типичным примером является нервно-психическое перенапряжение, возникающее при гибели близких людей, при личностных реакциях на тяжелые сомати­ческие неизлечимые или уродующие заболевания и пр. Ситуа­ция может характеризоваться не столько объективной, сколько субъективной невозможностью «ухода» из нее из-за мораль­но-этических соображений, чувства долга, ответственности. В ряде случаев это обусловлено наличием того типа психо­логического конфликта, в основе которого находится борьба противоречивых личностных тенденций. Например, при супру­жеском конфликте желанию одного из супругов уйти из семьи может противодействовать страх одиночества, страх потери имущества, социального престижа и т.д. Не всегда «уход» из ситуации выступает как достаточно целесообраз­ное средство для устранения нервно-психического перенап­ряжения, даже если это и возможно, т.к. оно при этом сохраняется и вне наличия психотравмирующих обстоятельств.

Опыт лечения неврозов свидетельствует о том, что наибольшее значение в проблеме предупреждения и устране­ния болезненных форм нервно-психического напряжения имеют мероприятия, направленные не столько на устранение психотравмирующих обстоятельств, сколько на реконструкцию нарушенных отношений личности. Прежде всего, это связано с тем, что жизненные обстоятельства выступают в качестве психических стрессоров лишь в том случае, если они затра­гивают особо значимые личностные отношения, и что в основе длительного нервно-психического перенапряжения обычно лежит внутренний психологический конфликт, обусловленный пересечением значимых для личности потребностей. Психотерапевтический процесс, основанный на принципах патогенети­ческой психотерапии, о целях и методиках которой мы уже говорили, чрезвычайно близок к задачам проведения эффектив­ных психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Рассмотрение индивидуальных и групповых форм патогенетичес­кой психотерапии убеждает в том, что они, представляя собой основу воздействий, направленных на устранение и предупреж­дение болезненных форм нервно-психического напряжения, имеют несомненные преимущества перед психологическими воздействиями, не характеризующимися столь выраженной нап­равленностью на устранение его причин. В качестве последних выступают прежде всего психологические конфликты, которые могут быть адекватно поняты лишь в контексте особенностей личности. Система патогенетической психотерапии при этом не игнорирует и значения реальных психотравмирующих обстоя­тельств, не только обращаясь к глубоким переживаниям само­го больного, но и пытаясь конструктивно разрешить объектив­но существующие психотравмирующие ситуации. С учетом этого она выступает в качестве метода, устраняющего нервно-пси­хическое перенапряжение, предупреждающего возможное возник­новение в будущем и повышающего стрессовую толерантность индивида.

Эти достоинства патогенетической психотерапии обуслов­лены тем, что среди множества других психотерапевтических систем она реализует в наиболее полном виде каузальный подход к пониманию причин и устранению психогенных рас­стройств.

В последний период возрастает роль методов семейной психотерапии среди других средств психогигиены и психо­профилактики. Последняя рассматривается как важнейший метод профилактики психогенных заболевании, психопрофилакти­ки применительно к лицам с повышенным риском суицидаль­ного поведения /при обусловленности его семейными дисгар­мониями/, у больных с тяжелыми соматическими заболевания­ми, в частности инфарктом миокарда.

Другой класс методов, направленных на устранение нерв­но-психического напряжения, может иметь своим основанием психотерапевтические воздействия, относимые к симптоматичес­ким. С помощью императивных внушений психотерапевт может пытаться уменьшить стрессовое значение психотравмирующих обстоятельств, повысить силу конструктивных воздействий личности этим обстоятельствам, уменьшить или снять отдель­ные болезненные проявления нервно-психического напряжения, включая его соматовегетативные корреляры.

Метод аутогенной тренировки, получивший значительное распространение в психотерапевтической практике, направлен, прежде всего, на развитие способности к саморегуляции исходно непроизвольных функций организма, что может быть использовано для снятия или уменьшения нервно-психическо­го перенапряжения.

В последнее десятилетие аутогенная тренировка полу­чила широкое применение для решения психогигиенических и психопрофилактических задач в производственных условиях, в спорте и т.д. В.Е. Рожновым и А.А. Репиным разработана система психологической производственной тренировки для лиц морских профессий. Программа психопрофилактической подготовки, основанной на обучении методам саморегуляции в вариантах седативно-охранительного и энергетически акти­визирующего ее действия, создана А.Т. Филатовым и его сот­рудниками для ряда специалистов в промышленности. При этом использовались электронные устройства, создающие возможности самоощущения, произвольного самоконтроля и управле­ния соматовегетативными функциями с применением биологи­ческой обратной связи. Для решения задач психогигиены и психопрофилактики в спорте разработаны комплексы приемов психической саморегуляции /«психорегулирующая тренировка»/. Всеми авторами подчеркивается, что речь идет не о механи­ческом перенесении тех или иных суггестивных приемов в различные области социальной практики человека, а о соз­дании специальных вариантов этих методов, учитывающих особенности деятельности в соответствующих областях.

В исследованиях О. Кондаша с целью первичной и вторичной профилактики используются различные приемы те­рапии поведения, разрабатываемые им с позиции дисцентной психотерапии: метод систематической десенситизации для устранения волнения, затрудняющего успешное обучение у учащихся. Этот же метод для устранения страха у женщин при подготовке к родам; так называемая стоп-техника или внутреннее подкрепление для повышения саморегуляции и др.

Эффективность методов внушения, самовнушения, «по­веденческих» приемов подтверждается многими авторами. Однако при этом следует подчеркнуть, что роль их в устра­нении болезненных форм нервно-психического напряжения может быть эффективной лишь в тех случаях, когда в его развитии в качестве ведущей причины выступают обстоятельст­ва, патогенная роль которых в малой степени детерминирует­ся особенностями личности и историей формирования ее отно­шений. Это чаще кратковременные стрессы, т.к. причины их кроются в большей степени во внешних обстоятельствах, а не во внутренних психологических конфликтах, влекущих за собой обычно развитие хронического нервно-психического напряжения. В последних случаях устранение его, достигае­мое «симптоматическими» методами, как показывает опыт клиники неврозов, является лишь временным. Более радикаль­ное устранение его возможно только при использовании патогенетического метода психотерапии.

Особое место занимают методы психотерапии, не требую­щие непосредственного участия врача /психолога/ и исполь­зующие современные технические средства. В нашей стране и в особенности за рубежом получают распространение пси­хотерапевтические сеансы в звукозаписи /пластинки, магнитофонные ленты/ и специальные фильмы, которые предназ­начены для индивидуального пользования и могут трансли­роваться по радио и телевидению одновременно для больших групп людей /например, для отдельных палат и больниц в целом, санаториев и домов отдыха/. Эти формы психотерапии оправдывают себя в той мере, в какой возможен отказ от об­ратной связи «больной – психотерапевт». Очевидно, что это неизбежно при работе с большими коллективами, где даже при наличии психотерапевта его возможности получать информацию о всех больных и контролировать сам процесс психотерапии и его эффективность по понятным причинам ограничены. К определенным достоинствам этих вариантов психотерапии можно отнести то, что в этих случаях опыт наиболее квалифицированных и искусных психотерапевтов может быть использован применительно к широкому кругу больных, а в ряде случаев и практически здоровых людей при решении задач психогигиены и психопрофилактики.

К числу методов такого опосредованного психотерапевти­ческого воздействия следует отнести библиотерапию и музыкотерапию - использование специально подбираемых литера­турных и музыкальных произведений для воздействия на личность, отношения, нервно-психическое состояние человека с психотерапевтической и психогигиенической целью.

Необходимо отметить важную роль при осуществлении задач охраны психического здоровья психогигиенических и психопрофилактических знаний, их широкой пропаганды, в особенности знаний о сущности психогенных расстройств, роли личности и нарушения ее отношений в их возникнове­нии. Так же как знание определенных гигиенических правил способствует сохранению соматического здоровья, знание правил психогигиены необходимо для здоровья психического. На значение организации и систематического проведения психогигиенического воспитания в психопрофилактике ука­зывает Г.К. Ушаков. Наряду с теми методами психотерапии, которые могут применяться для устранения и предупреждения болезненных форм нервно-психического напряжения, в последнее десятилетие широкое распространение получили психо-фармакологические средства.

Это объясняется как успехами фармокологии, так и зна­чительной распространенностью эмоционально-стрессовых реакций в связи с нарастающим темпом и напряжением сов­ременной жизни. Существуют причины, объясняющие повышенный интерес к медикамен­тозным средствам, которые могут быть использованы для воздействия на психическое состояние человека, в особен­ности в целях оптимизации его деятельности. Это, по-види­мому, принципиальная невозможность удовлетворения потреб­ности в квалифицированной психотерапевтической помощи при нервно-психическом перенапряжении всех, кому она по­казана и где она может быть эффективной, прежде всего из-за больших временных затрат. Напротив, психотропные препараты характеризуются широкой доступностью и хотя бы в будущем можно надеяться на получение средств, отличающихся более высокой избирательной эффективностью и быстротой действия.

Важнейшей особенностью этой группы; препаратов являет­ся их способность избирательно воздействовать на страх, тревогу, депрессию, астению. Из всех групп психотропных средств с этой целью могут эффективно применяться прежде всего так называемые транквилизаторы /триоксазин, феназепам и др./, а также трициклические антидепрессанты с выраженным транквилизирущим эффектом /амитриптилин и др./ и психостимулирущие средства /сиднокарб и др./.

Как выбор, так и дозировка препаратов требует знания показаний и противопоказаний к их применению в каждом случае. И хотя они часто представляют собой эффективные средства для борьбы с эмоциональным стрессом у здоровых людей, использование их целиком относится к компетенции медицинских работников. Следует лишь подчеркнуть, что полное перенесение опыта применения этих препаратов в ме­дицинской практике на область устранения и предупреждения длительного нервно-психического напряжения у здоровых людей требует соответствующей проверки и проведения спе­циальных исследований.

Это тем более необходимо иметь в виду, что даже ис­пользование психотропных средств в клинике неврозов нередко встречает возражения и рассматривается как своего рода капитуляция психотерапевта перед больным. При этом исходят из того, что последовательное рассмотрение невро­зов, как психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно - патогенетически обоснованную психо­терапию, в то время как психофармакотерапия дает при нев­розах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развертывается на относительно низких уровнях в иерархии патогенетических механизмов невротических состояний, пока еще достаточно далеких от тех уровней, которые ближе к этиопатогенетическим механизмам и к кото­рым, по сути, и обращена глубокая патогенетическая пси­хотерапия.

Хотя использование психотропных средств ориентирует­ся, скорее, на эмоциональное состояние и лишь опосредо­ванно через него на обстоятельство, конфликт и личность, тем не менее следует учитывать и ряд положитель­ных сторон применения психофармакологических средств.

В отличие от тезиса о каптиуляции перед пациентом в случае активного применения психотропных средств сторонники их, не противопоставляя психотерапии фармако-терапию, видят основное назначение последней в той, что она «открывает» двери для психотерапии. Даже кратковремен­ное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтичеокий контакт, в частности, повы­шая веру больного в выздоровление.

Применение психотропных средств может создать условия для быстрого и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих обстоятельств, вызывающих нервно-психическое перенапряжение. Способствует этому вызываемый некоторыми из этих препаратов эффект «дистанцирования», когда все события ясно воспринимаются, но «дезактуализируются» при снижении эмоционального отношения к ним.

Таким образом, в ряде случаев лишь система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий обеспе­чивает наилучшие условия для устранения болезненных форм нервно-психического напряжения. Соотношение же этих ком­понентов должно определяться с учетом конкретных обстоятельств. Следует при этом учитывать, что в то время как фармакотерапевтические средства обеспечивают скорее так­тический непосредственный успех, психотерапия может спо­собствовать стратегическому успеху, более длительному и устойчивому, с повышением общей стрессовой толерантности личности.

Широкое применение транквилизаторов в качестве средств, устраняющих нервно-психическое перенапряжение, неоправданно. В случае такой установки говорят о стрем­лении к «химическому решению своих проблем». На опасность возникновения этой порочной стратегии адаптации к конф­ликтным ситуациям, в особенности у лиц с легким возникно­вением атарактической мотивации, указывает также Ц.П. Ко­роленко. Длительное применение психотропных средств может нарушить динамическую систему регуляторных процес­сов мозга, систему контроля поведения и эмоций. Опыт клиники неврозов полезен при рассмотрении проблем устранения и предупреждения нервно-психического перенапряжения во всех его формах и во всех сферах человеческой деятельности. Однако специальное значение он приобретает применительно к предупреждению и устранению болезненных форм нервно-психического напряжения, возникаю­щего в особых, нередко экстремальных условиях. Это прежде всего условия деятельности человека в космосе, в глубинах океана, в экспедициях, океанских плаваниях и пр.

При всей очевидной сложности проблемы схематично могут быть отмечены основные направления деятельности врача и психолога, ответственных за отбор и психическое состояние лиц, деятельность которых протекает в экстремаль­ных условиях.

Психогигиеническая и психопрофилактическая подготовка коллективов для работы в экстремальных условиях во многом могла бы быть обеспечена путем исключения во время отбора лиц, отличающихся низкой стрессовой толерантностью. Зна­чение профотбора как важного звена психогигиенических и психопрофилактических мероприятий подчеркивается К.К. Платоновым, В.Е. Рожновым и А.А. Репиным, Ц.П. Короленко и др. При осуществлении профотбора в то же время необходимо иметь в виду существенное замечание Платонова и Т.И. Тепенициной о том, что любое психическое свойство или черта личности, выступая в разных структурных сочетаниях, могут играть самые различные роли в деятельности человека. Оптимальная деятельность, и это особенно значимо для экстремальных условий, во многом определяется целевой установкой и мотивацией.

В настоящее время, когда возрастает круг людей, привлекаемых к деятельности в условиях эмоциональной напряжен­ности, при одновременном повышении требовательности к их квалификации и при отсутствии абсолютной надёжности прогнозирования стрессовой толерантности, существенное значение приобретает проблема их предварительной подготовки.

Психологическая подготовка должна проводиться как в индивиальной, так и прежде всего в групповых её формах. При последней могут использоваться приемы моделирования различных ситуаций, в частности связаннах с будущей деятельностью в экстремальных условиях, с последующей группо­вой дискуссией, направленной не только на коррекцию неправильных отношений, но главным образом на создание оптимальной мотивации ожидаемой деятельности, основанной на осознании единства собственно ценного и одновременно индивидуального личностно значимого содержания совместной деятельности. Кроме того, могут быть использованы такие приемы групповой терапии, как психогимнастика, рецептивная музыкотерапия и др., приобретающие значение не только в период подготовки, но и в качестве методов обучения к применению их уже в экстремальных условиях в будущем.

План индивидуальной психологической подготовки дол­жен быть максимально согласован с информацией, полученной в диагностическом периоде, и включать в себя осознание возможных психологических конфликтов, устранение субнев­ротических проявлений и наличных психологических конфликтов, лежащих вне сферы будущей деятельности, информирование об ожидаемых психологических трудностях, прежде всего, индивидуально значимых, рекомендации о наиболее адекват­ных для этих случаев типах компенсаторных реакций и др. Как подчеркивает О.Н. Кузнецов, выдвинутый Мясищевым прин­цип изучения адекватности личностных отношений к среде оказывается одинаково применимым при решении как терапевти­ческих, так и психогигиенических и психопрофилактических задач медицинской психологии, объединяя в едином неразрыв­ном подходе личностные проблемы экстремальной и медицин­ской психологии.

Самостоятельное значение приобретает обучение прие­мам аутогенной тренировки. На этапе психологической под­готовки целесообразно изучение индивидуальных особенностей действия психотропных средств в их различных дозировках, использование которых предполагается при необходимости в экстремальных условиях. Проводится отбор звукозаписей, книг, кинофильмов, оказывающих психогигиеническое и психопрофилактическое воздействие.

Применение различных психогигиенических и психопро­филактических мероприятий непосредственно в экстремаль­ных условиях во многом определяется конкретной обстанов­кой, в которой протекает деятельность группы, ее числен­ностью, продолжительностью деятельности в особых услови­ях, наличием или отсутствием врача /психолога/ и пр. Наиболее полезным может оказаться использование тех индиви­дуальных и групповых методов, которые уже применялись в предварительном периоде. В то же время возрастает роль методов, основанных на внушении, и применения психотропных средств.

Не без оснований можно предполагать, что специфика деятельности людей в период научно-технической революции требует комплексного подхода к проблеме охраны психичес­кого здоровья. Это предполагает, с одной стороны, тесное объединение гигиенических, психопрофилактических и лечеб­ных мероприятий, и с другой - постоянное взаимодействие целого ряда смежных дисциплин: медицины, психологии, педагогики и др.