Психологические вопросы биологической терапии

Биологическая модель болезни, наиболее принятая в настоящее время, естественно, обусловливает стремление к дальнейшему совершенствованию прежде всего методов биологической терапии - лекарственных, физических и др. Получает распространение и представле­ние о роли психотравмирующих обстоятельств в возникновении различных болезней. Однако с точки зрения не только пациентов, но часто и врачей психический фактор при этом рассматривается лишь как один из экзогенных моментов, выступающих в качестве пуско­вого механизма либо условия возникновения заболевания. Основные ожидания в плане устранения патологии здесь связаны с биологи­ческими воздействиями. Отсюда еще до конца не использованные возможности психологического опосредования и потенцирования этих методов лечения не только при заболеваниях, в развитии ко­торых ведущими являются биологические механизмы, но даже при психогенных расстройствах.

В проблеме соотношения психического и фармакологического одним из важнейших является вопрос о действии фармакологических веществ на психику человека. Значение этой проблемы подчеркивается уже самим фактом выделения из фармакологии новой самостоятельной дисциплины – психофармакологии, которую некоторые авторы считают даже ветвью медицинской психологии. Правильнее относить психофармакологию, возникшую на границе психиатрии и фармакологии, к медицинским наукам, хотя в то же время очевидно значение этой новой науки для развития медицинской психологии.

В медико-психологическом плане представляют интерес исследования в области экспериментальных психозов, вызываемых фармакологическими средствами, изменения психики под влиянием галлюциногенов, в частности диэтиламида лизергиновой кислоты. Мы не останавливаемся на этих вопросах, так как они подробно освещены в специальной литературе.

В рамках нашего изложения целесообразно коснуться трех вопросов: понятия плацебо-эффекта и его развитие в исследованиях последних лет; психологического аспекта лекарственной зави­симости, в особенности в связи со все более расширяющимся использованием в медицинской практике препаратов группы малых транк­вилизаторов; психологического опосредования и потенцирования биологических лечебных воздействий.

Плацебо-эффект. С развитием психофармакологии и постоянным внедрением в медицинскую практику все новых психотропных средств возросло число наблюдений, в которых применение тех или иных препаратов сопровождалось положительным или отрицательным эффек­тами, нередко не соответствовавшими ожидаемому действию. Поэтому в практике испытания новых медикаментозных средств стали широко пользоваться лекарственными формами, получившими название «плацебо». Плацебо-препарат имитирует по цвету, вкусу, запаху иссле­дуемый, но содержит вместо действующего начала индифферентный состав. Плацебо-тесты позволили выявить лиц с положительным и отрицательным плацебо-ээфектом и лиц, при исследовании которых сколько-нибудь существенный плацебо-эффект отсутствовал /плацебо-нонреакторы/. Плацебо стали назначать и на относительно дли­тельное время для косвенной /вооруженной/ психотерапии или так называемой плацеботерапии /медикаментозной психотерапии, по А.Д. Зурабашвили/.

В ряде случаев это вполне оправданно, т.к., например, при приеме плацебо-транквилизаторов плацебо-эффект может не угасать в течение 2 - 3 лет, что было отмечено И.П. Лапиным у исследованных им больных и позволило ему поставить под сомнение, что быст­рое угасание плацебо-эффекта является характерным и обязатель­ным его признаком.

С точки зрения некоторых авторов, можно говорить о плацебо-эффекте не только медикаментозных, но и других методов лече­ния - физиотерапевтических, лучевой терапии и др.

В качестве дополнения к понятию «плацебо» заслуживает упо­минания термин «плацет» - препарат, который в силу каких-то обстоятельств импонирует врачу.

На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных факторов. Перечислим лишь некоторые из них: степень новизны препарата, его доступность, упаковка, реклама, характер информации, содержащейся в аннотации к препарату, предшествующая эффективность лекарства у данного больного, его установка на психотерапию, физиотерапию или лекарственные средства, отно­шение больного к врачу, назначающему лекарство, и отношение врача к последнему, установка врача /например, в клинике нев­розов/ на психотерапию или биологическую терапию, репутация ле­карства среди других больных /палаты, отделения/, в особенности наиболее активных больных, отношение к препарату членов семьи и т.д.

Лапиным описан семейный, в частности родительский, плацебо-эффект, под которым он понимает высокую положительную /или отри­цательную/ оценку членами семьи изменений состояния больного, получающего плацебо, причем ни сам больной, ни член семьи, оце­нивающий эти изменения, не знают, какой препарат назначен. Зас­луживают внимания рекомендации автора, касающиеся необходимости учитывать, кто из членов семьи наиболее авторитетен для больного в вопросах его лечения, их отношение к лечению больного и т.д. Положительный родительский плацебо-эффект, по данным Лапина, способен улучшить «терапевтическую» среду в семье, повышает чувство оптимизма, благоприятно сказывается на состоянии больного. Оценить эффективность медикаментозного средства можно лишь с учетом плацебо-эффекта. Как отмечают Р. Конечный и М. Боухал, слава лекарства проходит тем скорее, чем большее участие в его распространении имел именно плацебо-эффект.

Психологический аспект лекарственной зависимости. Многие авторы указывают на возможность развития лекарственной зависи­мости от некоторых транквилизаторов /мепробамат, диазепам и др./. Отмечаются не только психическая зависимость и непреодолимое влечение к приему лекарства, но и выраженные соматические, веге­тативные и психические нарушения при резкой их отмене.

Однако гораздо чаще в настоящее время мы встречаемся с пси­хологической зависимостью от психотропных средств, прежде всего транквилизаторов. Нередко среди больных неврозами и другими пограничными состояниями встречаются лица, считающие лекарст­венные средства, особенно новейшие, обязательным условием их выздоровления. Они нередко крайне негативно относятся к психо­терапии, т.к. будучи самолюбивыми, скрытными не склонны делиться с врачом своими переживаниями, считают это ненужным, уверяют при этом, что в их жизни все обстоит благополучно.

В данном случае мы встречаемся с недостаточно осознаваемым стремлением больных к разрешению своих жизненных проблем с помощью транквилизаторов как частным случаем неоправданно широкого применения в качестве средств, устраняющих нервно-психическое напряжение, возникающее в повседневной жизни. Это чревато опас­ностью «атрофии» активных психологических компенсаторных меха­низмов, по существу, препятствующей гармоническому развитию и совершенствованию личности в реальных, иногда действительно трудных жизненных условиях. Оставаясь в сфере действия патоген­ных конфликтных ситуаций и получая некоторое облегчение от транк­вилизаторов, больные постепенно становятся «рабами» лекарствен­ных средств.

Рассматривая возможные пути преодоления лекарственной зави­симости при длительном применении транквилизаторов, Лапин ана­лизирует три возможных пути: 1. Полный отказ от транквилизаторов и использование во всех необходимых случаях различных видов пси­хотерапии, однако этот путь по разным причинам представляется автору малореалистичным. 2. «Минимизация» приема транквилизато­ров - вопрос, требующий более активного, чем в настоящее время, исследования. 3. Замена транквилизаторов такими препаратами, которые оказывали бы сходное с ними терапевтическое действие, но не приводили бы к развитию зависимости. Из имеющихся в настоя­щее время в качестве таковых могут выступать трициклические антидепрессанты с транквилизирующим эффектом - амитриптилин, а также меллерил и некоторые другие психотропные средства.

Медицински обусловленное, или, как его иногда называют, ятрогенное, привыкание к лекарственным средствам обычно вклю­чает в себя спектр проявлений как физической, так и психологи­ческой зависимости /длительный прием анальгетиков и наркотичес­ких средств при хронических алгических синдромах; препаратов, используемых для купирования приступов болезни, в особенности в случаях развития «кризофобии», часто встречающейся в настоя­щее время у больных с диэнцефальной патологией/. Обусловлено это внезапностью их наступления и часто ноцицептивным характе­ром болезненных переживаний, приобретающих особую выраженность при диэнцефальних кризах с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами в их структуре.

Психологическая зависимость, наряду с физической, большое значение приобретает в формировании хронического алкоголизма. Позволим себе привести основные типы мотиваций к употреблению алкоголя, как они представлены в работе Короленко.

1. Атарактическая мотивация - содержание ее заключается в стремлении к приему алкоголя, связанному с необходимостью смяг­чить или устранить явления эмоционального дискомфорта, тревоги, страха, а также сниженного настроения.

2. Субмиссивная мотивация - неспособность отказаться от предлагаемого кем-нибудь приема алкоголя. При этом выдвигаются различные мотивы, как, например, «неудобно», «не хочу ссориться», «посчитают не мужчиной» и т.д. Мотивация отражает выраженную тенденцию к подчинению, зависимости от мнения окружающих.

3. Гедонистическая мотивация - алкоголь употребляется для получения удовольствия в широком смысле этого слова.

4. Псевдокультурная мотивация - подчеркиваются атрибутивные свойства алкоголя. Характерны стремление к демонстративности, желание показать «изысканный вкус», употребление редких загранич­ных видов алкогольных напитков.

5. Мотивация с гиперактивацией поведения. Алкоголь употреб­ляется для того, чтобы вызвать состояние возбуждения, активизи­ровать себя для какой-либо деятельности. Притягатель­ным свойством алкоголя является растормаживающий эффект, что час­то встречается у так называемых «искателей острых ощущений».

Очевидно, что знание характера психологической зависимости от алкоголя существенно как для профилактики этой распространен­ной наркомании, так и для ее лечения, в особенности методами личностно ориентированной психотерапии.

Психологическое опосредование и потенцирование биологичес­ких лечебных воздействий. Психологические приемы, служащие для указанной цели, являются основой разработки опосредующей и потен­цирующей форм косвенной психотерапии, получившей развитие в пос­ледний период в работах, главным образом, «курортных психотерапевтов».

Как уже говорилось, что психика является мощным источником ле­чебного действия. Уверенность и убежденность больного в лечебном эффекте являются активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие. С другой стороны, больной может относиться отрицательно /по разным причинам/ к лечению, может сомневаться в отношении его эффективности. Наличие такого рода тормозящих отрицательных влияний способно привести к ослаблению лечебного действия. Механизм «вооруженного» внушения, «чреспредметного» внушения необходимо иметь в виду при использовании любых лечеб­ных воздействий биологической природы.

Общей целью психотерапевтического опосредования и потенци­рования является усиление действия методов биологической терапии за счет психотерапевтического радикала.

А.Т. Филатов указывает основные принципы, на которых строится система психотерапевтического опосредования медикаментозных средств. Это: учет оценочных суждений больного о том препарате, который врач намерен ему назначить; формирование эмоционально-положительного отношения больного к назначаемому лечению; формирование реакции ожидания лечебного эффекта от препарата; потенци­рование лечебного эффекта как врачом, так и остальным медицинским персоналом /принимающим участие в лечении больного/; дезактуализация возможных побочных действий препарата; аксиологическая переориентация значимости для больного побочных действий препара­та; коррекция эгротогении; формирование лечебной перспективы в связи с проводимой терапией.

11.3 Психологические проблемы реабилитации. Понятие реабилитационного подхода в современной медицине

В теории и практике здравоохранения в настоящее время отмечается возрастающее признание значимости идей реабилитации для по­вышения эффективности лечебно-восстановительных воздействий в различных областях медицины. Под реабилитацией понимают широкую систему мер, в которой биологическая терапия, психосоциальные методы лечения и мероприятия, направленные на социальное окруже­ние и оптимизацию внешних условий адаптации больного, взаимосвя­занно фокусируются на предотвращение или снижение стойких последствий заболевания и на восстановление или укрепление личного и социального статора больных.

М.М. Кабановым сформулированы четыре важнейших принципа реа­билитации.

1. Принцип партнерства, содержанием которого является актив­ное включение самого больного в лечебно-реабилитационный процесс, привлечение его к участию в восстановлении нарушенных болезнью функций или социальных связей.

2. Принцип разносторонности усилий с целью реализации реаби-литационной программы; реабилитация понимается как сложный про­цесс, объединяющий усилия врача, сотрудничающих с ним специалистов /психолога, психотерапевта и др./ и пациента, направленные на различные сферы функционирования последнего. Автор при этом различает психологическую, профессиональную, семейную, обществен­ную сферы реабилитации. Перестройка нарушенных отношений боль­ного, восстановление полноценности его функционирования /или приспособление его к оптимальному функционированию/ в различных сферах жизни - такова психологическая сторона реабилитации.

3. Принцип единства биологических и психосоциальных воздействий; реабилитация будучи не только социальной, но и клинической проблемой требует для своей реализации учета как психологической, так и биологической сущности болезни.

4. Принцип ступенчатости /переходности/ проводимых воздейст­вий и мероприятий; дифференцированный подход, многоступенчатость характерна для слагаемых реабилитационного процесса /собственно терапии, трудоустройства и т.д./.

Очевидно, что одного лишь устранения нарушенных болезнью биологических звеньев патологического процесса и клинической симпто­матики недостаточно, в особенности при нервно-психических забо­леваниях для восстановления психического здоровья. Полноценная социальная адаптация должна учитывать ряд психологических и со­циальных факторов, таких как фиксация на болезни, нарушения са­мооценки, более низкая фрустрационная толерантность, утрата больным положения в семье и на производстве и др.

Поэтому в реабилитационном процессе, главным содержанием которого является опосредование через личность лечебно-восста­новительных мероприятий, объектом психологических воздействий становятся отношения, установки, потребности, а также социальное функционирование пациента. При таком понимании реабилитации психотерапия в ее многообразных формах, включая групповую и се­мейную, и социотерапия выступают в качестве важнейших и наиболее адекватных методов реализации реабилитационных программ.

В последнее время идеи реабилитации привлекают к себе широ­кое внимание не только в психиатрии, но и в других областях ме­дицины: кардиологии, пульмонологии, в ортопедии и травматологии, фтизиатрии, онкологии, в восстановительной терапии больных с речевыми расстройствами и др.

Во всех этих областях при самых различных заболеваниях существует ряд психологических аспектов, существенных для разработки проблем реабилитации. Приведем основные из них.

1. Изучение личности больного, структуры нарушений и меха­низмов их компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различных группах, динамическая коррекция их с учетом задач и результатов восстановительного лечения.

2. Социально-психологическое исследование общения больных, взаимоотношений больных в семьях и в лечебных группах и их дина­мики в процессе психокоррекционной, психотерапевтической и социотерапевтичепкой работы.

3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации психотерапевтической работы.

4. Оценка психологических факторов внетерапевтического со­циального окружения, оказывающих влияние как на формы организа­ции терапевтической среды в медицинском учреждении, так и на спо­собы и возможности реабилитации больных и совместное с врачами проведение мер, способствующих изменению влияний среды в нужном направлении.

Для иллюстрации приведем несколько примеров психологических исследований, выполненных в этих направлениях.

В серии психологических исследований, проводившихся в Ленин­градском НИИ им. Бехтерева, изучались больные с затяжным течением психоза. Определение характера изменений личности больного под влиянием длительного пребывания в стационаре необходимо для разработки эффективных программ восстановительного лечения, в которых в сочетании с применяемой биологической терапией существенное место занимают психо- и социотерапия. В этой работе решались следующие задачи: определение степени изменения отдельных сто­рон личности психически больного в связи с показателями, опосре­дованно характеризующими хроническое течение болезненного про­цесса; изучение зависимости этих изменения от выраженности психо­патологических нарушений; исследование прогностического значе­ния психологических характеристик.

Изучались больные с хроническим течением психоза, находив­шиеся в специализированной клинике восстановительной терапии психически больных Ленинградского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева. Исследовали две группы больных: шизофренией и с затяжными депрессивными состояниями различного генеза /в рамках маниакально-депрессивного, инволюционного пси­хозов и органических поражений головного мозга/. Общей чертой для всех лиц, страдающих шизофренией, как правило, была большая продолжительность заболевания /до 15 лет/ с длительными сроками непрерывного пребывания в больнице /до 8 лет/. В прошлом с целью их лечения применялись без особого эффекта интенсивное биологи­ческое лечение /инсулин, электрошок, нейролептики/. Многие до перевода в клинику находились на лечении в больницах для хрони­чески больных.

У значительного числа пациентов, страдавших шизофренией, условно отнесенных к первой подгруппе, отмечались признаки выра­женного эмоционально-волевого дефекта. Различные степени снижения активности, общительности, способности к обслуживанию себя, эмоционального снижения /вплоть до эмоциональной тупости/ были типичны для этих больных и определяли их поведение. У больных шизофренией, условно выделенной второй подгруппы, признаки эмо­ционально-волевого дефекта были значительно менее выражены. Здесь в психопатологической картине отчетливо выступали галлюцинатор­ные и бредовые расстройства.

У больных с депрессивными состояниями отмечались затяжное течение депрессии и малая эффективность предшествующего лечения. Исходя из поставленных задач, особое внимание обращалось на роль личностных включений в картине депрессии. В связи с этим больные с депрессивными состояниями тоже были разделены на две подгруппы. К первой относили лиц с депрессивной симптоматикой преимущественно эндогенной структуры /тоска, суточные колебания настроения, психомоторная заторможенность, нарушение сна и пр./. Ко второй - больных, у которых наряду с депрессивной симптома­тикой, отчетливо выступали психогенные моменты и личностная пе­реработка болезненных переживаний /чрезмерная фиксация на болез­ни, неустойчивость состояния, обусловленная высокой зависимостью от психореактивных факторов, неудовлетворенность условиями жиз­ни, страх перед выпиской, установка на дальнейшее лечение и т.п./

Изучались эмоциональные, волевые и интеллектуальные особен­ности пациентов и некоторые аспекты личности, обусловливающие возможность их социального приспособления, т.е. характеристики психических процессов и личности, учет которых важен для опре­деления резервных возможностей больного в плане его реабилитации.

Для исследования степени эмоциональности основных систем отношений личности и волевого усилия использовались специально разработанные психофизиологические методики. У больных с резко выраженным дефектом волевое усилие определялось с помощью таких относительно простых экспериментальных приемов, как теппинг-тест и миотонометрия. Для изучения способности выполнения больными интеллектуальных заданий была использована методика Векслера. При исследовании некоторых сторон личности акцентиро­валось внимание, прежде всего, на степени зависимости от окружаю­щих и стремления к лидерству - свойствах, претерпевающих, как представлялось в процессе болезни, существенные изменения, с ко­торыми в определенной степени связана социальная дезадаптация больных. Очевидно также, что знание этих особенностей важно в целях стимуляции социальной активности больных в процес­се их реабилитации и изучения вопросов, связанных со структурой и формированием терапевтических групп. Для исследования этих личностных свойств был использован ММРI. Всеми этими методиками не пользовались при исследовании больных с глубоким дефектом, выраженными расстройствами мышления и некоторыми другими психо­патологическими состояниями, исключающими достаточно адекватное отношение больного к заданию. В процессе исследования эксперимен­татор контролировал смысловую адекватность ответов.

Полученные при изучении всех этих подгрупп больных материа­лы были проанализированы в соответствии с задачами работы по единому плану.

Устанавливалась взаимосвязь между экспериментально-психологи­ческими данными и клиническими показателями, условно разбитыми на три группы. Показатели первой группы /длительность заболева­ния, число госпитализаций, наибольшая длительность госпитализа­ций и непрерывность пребывания в больнице/ опосредованно указы­вают на степень хронизации болезни. Выбор именно этих показате­лей был обусловлен тем, что они в наибольшей степени, по-видимо­му, могут быть использованы для установления влияния на струк­туру личности психически больных длительного пребывания в усло­виях психиатрической больницы /явления «госпитализма»/. Показа­тели второй группы указывают на выраженность психопатологических нарушений, оценивавшихся с помощью психопатологической шкалы. Для сопоставления тяжести состояния исследуемых больных с экспериментально-психологическими показателями, помимо общей шкалы оценки /отражающей выраженность симптоматики в целом/, были ис­пользованы малые шкальные оценки, включающие в себя лишь признаки оценочной шкалы, наиболее характерные для той или иной группы больных. Очевидно, значение этих характеристик для изучения соот­ношения между личностными нарушениями и психопатологической кар­тиной - как с теми психопатологическими расстройствами, которые являются выражением болезненнвго процесса, так и, возможно, с обусловленными длительным пребыванием в больнице. Третью группу составили два показателя улучшения, указывающие, во сколько раз уменьшились шкальная и малая шкальная оценки перед выпиской. Сопоставление с ними экспериментально-психологических данных позволило выявить личностные особенности, имеющие наибольшее прогностическое значение, и на которые в связи с этим можно опи­раться при проведении восстановительного лечения.

Напомним, что одной из основных задач исследования являлось установление взаимосвязи полученных в экспериментально-психологи­ческом исследовании данных с так называемыми факторами хрониза­ции. Прежде всего, обратило на себя внимание то, что в каждой из подгрупп больных различным факторам хронизации соответствовало снижение уровня исследуемых психических процессов. Что же касает­ся личностных свойств, то результаты в этом случае были неодно­родными. Такая существенная для оценки личности больных характе­ристика, как степень зависимости от окружающих, возрастала по мере хронизации особенно отчетливо у больных шизофренией с апатоабцлическими нарушениями и у больных с депрессивными состояниями преимущественно эндогенной природы. Эти данные в известной мере подтверждали результаты исследования другой, в определенной степени противоположной, личностной характеристики - стремления к лидерству.

У больных шизофренией с преобладанием параноидных расстройств показатели хронического течения заболевания отрицательно коррели­ровали со степенью зависимости от окружающих и положительно со стремлением к лидерству. Такая связь имела, на первый взгляд, несколько неожиданный характер, т.к. было бы логичнее предполо­жить, что и в этом случае хронизации болезненного процесса долж­ны соответствовать повышение значимости от окружающих и снижение стремления к лидерству, что наблюдалось в предыдущей подгруппе.

Выявленные взаимоотношения могут быть поняты при учете особеннос­тей психопатологических нарушений у больных шизофренией с параноидными расстройствами. Наряду с нарастанием отгороженности больных от внешнего мира, значительным ослаблением адекватных социальных связей, для них характерно упорство в попытках реали­зации патологических идей, т.е. своеобразная болезненная стеничность.

Из всех исследовавшихся психологических характеристик /эмо­циональных, волевых, интеллектуальных/ с факторами хронизации в большей степени коррелировали показатели волевого усилия. Однако и эта взаимосвязь устанавливалась только в подгруппе больных шизо­френией с преобладанием апато-абулических расстройств. По мере нарастания хронизации заболевания у них отмечалось выявляемое в психофизиологическом эксперименте снижение способности больного к волевому усилию.

С клинической точки зрения, не вызывает сомнений, что все избранные признаки хронизации могут быть важными для характеристики явлений «госпитализма», учет которых столь существенен в проб­леме реабилитации психически больных. В рассмотренных случаях в наибольшей степени это относилось именно к показателю непрерыв­ного пребывания в больнице.

В общем плане проводимого исследования было целесообразно провести изучение взаимосвязи экспериментально-психологических данных с показателями выраженности психических нарушений. Это представлялось особенно необходимым потому, что некоторые психо­патологические явления у изучаемых больных зависят в известной мере и от явлений «госпитализма».

Обратили на себя внимание данные об особенностях взаимосвязи экспериментальных показателей с общей шкальной и малой шкальной оценками. Во всех подгруппах установлены корреляции как с экспе­риментальными показателями, характеризующими психические процес­сы, так и с личностными свойствами. При общей шкальной оценке, отражающей симптоматику в целом, в том числе и нарушения поведения больного, эти взаимосвязи были более выражены, чем при малой шкальной оценке, отражающей симптоматику, наиболее типичную для той или иной подгруппы больных.

При рассмотрении соотношения между факторами хронизации и изучаемыми показателями могла возникнуть мысль о том, что зави­симость между признаками хронизации и экспериментальными данными в конечном счете обусловлена только их связью со степенью выражен­ности психопатологических проявлений. Однако есть основания пола­гать, что в этом случае снижение волевого усилия связано не толь­ко с тяжестью психических нарушений, но определяется, по-видимо­му, и самой длительностью непрерывного пребывания в больнице. В пользу этого вывода могут свидетельствовать данные о наличии взаимосвязи между признаками хронизации и экспериментальными показателями волевого усилия лишь у больных шизофренией с выра­женными апато-абулическими нарушениями - в той группе больных, где фактор хронизации был наиболее выраженным. Такое предположе­ние соответствует и литературным данным о неблагоприятном влиянии длительной госпитализации на психическое состояние больных. Наи­большее прогностическое значение данные психологического исследо­вания имели у больных шизофренией с апато-абулическими проявлениями. Полученные в этой группе результаты свидетельствовали, в частности, о том, что прогноз восстановительной терапии у больных шизофренией с выраженными апато-абулическими нарушениями благо­приятнее при относительно более высоких показателях эмоциональ­ности отношений личности и более высоком уровне волевого усилия, определяемых с помощью психофизиологических методик.

В отличие от этого при шизофрении с параноидным синдромом прогностическое значение те показатели, о которых мы говорили, не имели. Очевидно, что эффективность лечебно-восстановительного комплекса применительно к этим больным в большей степени опреде­лялась теми воздействиями, которые в основном адресовались к биологическим механизмам патологических расстройств. В то же время на динамику состояния у больных шизофренией с апато-абули­ческими нарушениями больше влиял комплекс социотерапевтических мероприятий, обращенных к сохранным компонентам личности. Это и объясняет большую связь этих показателей с прогнозом.

У лиц, страдающих депрессиями с симптоматикой преимуществен­но эндогенной структуры, прогноз был благоприятнее при более низких показателях зависимости от окружающих и более высоких - эмоциональности отношений. Установлено также определенное прог­ностическое значение изучавшихся экспериментально-психологичес­ких показателей у больных с депрессивными состояниями со значительно выраженными психогенными включениями.

Эти исследования позволили подтвердить влияние длительной госпитализации на некоторые особенности личности психически больных, указать на различный характер этого влияния у больных, относящихся к разным клиническим группам. Сопоставление клини­ческого улучшения с различной степенью изменений тех личностных особенностей, о которых мы говорим, позволило выявить прогности­ческое значение некоторых характеристик личности и тем самым наметило возможности их использования при планировании конкрет­ных мероприятий по реабилитации.

Приведем еще один пример роли психологических исследований для развития учения о реабилитации. Задачей этой работы явилось изучение психотерапевтического климата в психиатрических стацио­нарах двух типов - обычных психиатрических отделениях городских больниц Ленинграда и Лейпцига и реабилитационно-ориентированных клиниках. С помощью семантического дифференциала исследовались взаимоотношения между врачами, средним медицинским персоналом и пациентами.

Анализ полученных результатов показал, что в обычных пси­хиатрических отделениях наблюдается строго иерархическая систе­ма отношений: врачи, далее следует средний медицинский персонал и, наконец, больные. Об этом свидетельствовали полученные оценки по факторам «потентности» /отношения доминирования - зависимос­ти, лидерства - подчинения/ и валентности /привлекательность, популярность/. На основании этих данных был сделан вывод о не­благоприятных, относительно меньших реабилитационных возможнос­тях этой терапевтической среды, в которой можно ожидать форми­рования у больных зависимости и пассивности, опасности усвоения пациентом роли больного и в целом его социального регресса.

Оказалось также, что по фактору «потентности» врачи дают оценку среднему медицинскому персоналу более низкую, чем последний оценивает себя сам. Больные же оценивают его достаточно высоко. Следовательно, наиболее ответственное и компетентное врачебное звено стационара не вполне адекватно оценивает социально-психо­логическую ситуацию в отделении и роль в нем среднего медицин­ского персонала, что не может не отражаться на качестве лечебно-реабилитационных мероприятий.

Благоприятнее была картина в реабилитационно-ориентирован­ных отделениях. Основные отличия касались более высоких оценок больных со стороны среднего медицинского персонала и соответст­венно самооценок больных, т.е. реализация реабилитационных прин­ципов способствует изменению психологического климата отделения в лучшую сторону.

Заслуживают внимания данные о расхождении между предпола­гаемой и реальной взаимооценками: врач - средний медперсонал, врач - пациент, что не свидетельствует об адекватном реальности восприятии психиатрами психологической ситуации в клинике, воз­можностей персонала и больных.

При проведении системы мероприятий в направлении улучшения социально-психологического климата в отделении отмечались позитивные сдвиги экспериментальных показателей, степень выраженности которых применительно к разным диадам /врач - больной, средний медперсонал - больной/, правда, была различной и указывала на возможные затруднения при организации психотерапевтической среды.

Очевидно, что только проведение подобного социально-психоло­гического анализа терапевтической ситуации на базе использования результатов конкретных экспериментально-психологических исследований позволяет формулировать и научно обосновывать рекомендации, направленные на существенное повышение эффективности лечебно-реабилитационных воздействий.

Знание психологических факторов болезни - одно из важнейших условий успешной социально-трудовой реабилитации больных с сер­дечно-сосудистыми заболеваниями, в частности с ишемической бо­лезнью сердца, распространенность которой постоянно возрастает. Особенности внутренней картины болезни у этих больных влияют на лечебно-реабилитационный прогноз. Так, больные с ишемической болезнью сердца с отрицающим отношением к болезни нередко слиш­ком рано вопреки рекомендациям врача возвращаются на работу после перенесенного инфаркта миокарда, игнорируют ограничения, накладываемые болезнью, расплачиваясь за это тяжелыми последст­виями вплоть до летального исхода. В то же время почти 50% боль­ных не возвращаются к трудовой деятельности после инфаркта мио­карда при наличии ипохондрического и панического отношения к болезни, из-за страха, что выход на работу «опасен для сердца».

Большое значение имеет психологический аспект и в реабили­тации онкологических больных. Это следующие вопросы: психологи­ческие причины задержек обращения онкологических больных к врачу, нужно ли говорить больному о его диагнозе, типы и роль психоло­гических защитных механизмов, изменение психологического климата в семье больного и др.

Если даже ограничиться этими примерами роли психологических проблем реабилитации, то становится очевидным, что только при условии интенсивной разработки их специалистами - медицинскими психологами - можно ожидать существенного повышения эффективности лечебно-восстановительных воздействий и социально-трудовой реа­билитации как в отдельных областях медицины, так и в здравоохранении в целом.