Медико-психологический подход к охране психического здоровья

Проблема сохранения и укрепления здоровья человека в пос­леднее время приобретает несколько специфический характер по сравнению с предшествующими этапами общественно-экономическо­го развития. В настоящее время наблюдаются высокие темпы инду­стриализации, изменения структуры и содержания трудовой дея­тельности, повышение миграции населения и так далее. При этом темпы и динамичность этого процесса настолько велики, что в ряде случаев имеются основания говорить о качественных измене­ниях тех требований, которые предъявляются человеку современной жизнью. И хотя мы знаем, что адаптивные возможности нашего ор­ганизма чрезвычайно широки, тем не менее человек попросту не успевает внутренне приспособиться к тем преобразованиям, кото­рые он же производит в структуре своей деятельности. Одним из нежелательных последствий трудностей адаптации является возрас­тание нервно-психического напряжения.

Эффективные программы охраны психического здоровья сегод­ня имеют отчетливый интердисциплинарный характер. Наряду с ме­дицинскими науками - психогигиеной и психопрофилактикой, боль­шую роль в их осуществлении играет клиническая, экстремальная и социальная психология, в том числе способствуя развитию психологических основ психогигиены и психопрофилактики, меди­цинская и лечебная педагогика, возникшие на границах педагоги­ки и медицины. Задачи сохранения и укрепления психического здоровья человека во многом определяются дальнейшим развитием психотерапии, методы которой все шире начинают использоваться в психогигиенической и психопрофилактической практике.

Психогигиена - специальная дисциплина, имеющая своей целью сохранение и укрепление психического здоровья человека, в настоящее время находится на пути превращения в самостоятельную науку со своими задачами, методами исследования и воздействия. Так же, как это наблюдается при формировании других пограничных дисциплин, психогигиена в своем развитии опирается на смежные науки: меди­цинские дисциплины, физиологию, психологию, педагогику, социо­логию и др.

Многие авторы полагают, что психогигиена, как и общая гигиена, является областью медицины. Подчеркивается ее близость к психиат­рии, в особенности к социальной, психиатрии, психотерапии, социальной гигиене, общей, педагогической, социальной, инженерной психо­логии, психологии труда. Мясищев рассматривает медицинскую психологию в качестве научной основы психогигиены /так же, как и пси­хопрофилактики/. В системе психологических наук, предложенной К.К. Платоновым, психогигиена включена в медицинскую психологию.

Большинством авторов подчеркивается близость психогигиены к другому разделу медицины - психопрофилактике. Одни из них акцентируют внимание на профилактическом значении психогигиенических мероприятий лишь в отношении психических болезней, другие - применительно и к иным заболеваниям, прежде всего психосоматическим. И это оправданно, если учитывать возрастающее значение психического фактора в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации различных соматических болезней.

В психогигиене обычно выделяют личную /индивидуальную/ и общественную /социальную/ психогигиену. Отмечается связь первой с общей, педагогической психологией и психологией труда, второй - с социальной психологией.

В системе психогигиенических знаний чаще всего указываются следующие ее разделы: возрастная психогигиена; психогигиена тру­да /промышленная психогигиена/; психогигиена обучения; психоги­гиена быта; психогигиена семьи и половой жизни; психогигиена коллективной жизни; геронтопсихогигиена; специальная психогигиена /военная, авиационная, космическая, спорта, художественного творчества и др./.

Эффективное использование психогигиены в программах охраны психического здоровья в настоящее время во многом определяется дальнейшей разработкой ее медико-психологических и социально-психологических основ. Прежнее представление о психогигиене как комплексе предупредительных мероприятий «вне субъекта» или комплексе общережимных мер субъекта недостаточно.

В последние годы все более распространяется мнение, согласно которому полноценная адаптация /равно и как родственное ей поня­тие «психическое здоровье»/ определяется не негативным образом - лишь как отсутствие дезадаптации, а с точки зрения позитивного ее аспекта как способность к постоянному развитию и обогащению личности за счет повышения ее самостоятельности и ответственности в межличностных отношениях, более зрелого и адекватного восприя­тия действительности, умения оптимально соотнести собственные интересы с интересами группы. В связи с этим возрастает значение при разработке психогигиенических методов психотерапевтического опыта, методов психотерапии.

Психопрофилактика — интердисциплинарная область, целью кото­рой является предупреждение нервно-психических заболеваний. На наших глазах значительно возрастает роль теоретических и практических проблем психопрофилактики как самостоятельной, быстроразвивающейся науки. Изменяется ее содержание, оно становится все более широким, преду сматриващим направленность предупреждающих мероприятий в первую очередь на личность и социальную среду. Речь может идти о первичной профилактике, включающей общегигиенические, психогигиенические, широкие социальные мероприятия, имеющие своей целью предупреждение заболеваний; вторичной профилактике - пре­дотвращение рецидивов болезни и третичной профилактике - предупреждение хронизации и инвалидизации пациента.

Как отмечает И.И. Беляев, задачи первичной профилактики совпадают с целями психогигиены и относятся к сфере деятель­ности не, только невропатологов и психиатров, но и клиницистов, работающих в соматической медицине. Мероприятия здесь имеют общий характер с психогигиеной. Что же касается вторичной и третичной профилактики /вторичная профилактика - это максимальное выявление начальных форм нервно-психических заболеваний, третич­ная - предупреждение рецидивов нервно-психических заболеваний и восстановление трудоспособности больных/, то он согласен с тем, что они носят специфический характер и выходят за границы пси­хогигиены.

В профилактике В.К. Мягер видит три основных аспекта:

1) личностный,2) межличностный и3) ситуационный. Все три подхода в практическом плане, по мнению автора, целесообразно иметь в виду при определении «факторов риска» применительно к лицам /или группе лиц/ с повышенной угрозой заболевания либо в отношении ситуаций, характеризующихся психическим травма­тизмом.

В случае профилактики пограничных расстройств, прежде всего неврозов, очевидна адекватность этих подходов целям, задачам и содержанию патогенетической психотерапии.

На современном этапе научно-технической революции возраста­ет роль комплекса наук, привлекаемых к разработке системы меро­приятий по гигиене и профилактике, в частности психогигиене и психопрофилактике болезненных расстройств, обусловленных факто­рами экстремальных производственных условий. Как отмечает П.П. Волков, эффективное изучение механизмов психической адаптации человека к этим условиям, их нарушений и способов коррекции требует системного подхода, привлечение ряда медицинских, физиологических, психологических, а также вспомогательно-социо­логических, психометрических, системотехнических, кибернетичес­ких - методов.

Комплексный подход рассматривается в качестве необходимого условия дальнейшего развития весьма важного раздела психогигие­ны - психогигиены обучения.

Ряд авторов обращают внимание на то, что проведение эффек­тивных психогигиенических и психопрофилактических мероприятий требует знания основных тенденций в развитии неблагоприятного состояния, возможности прогнозирования нервно-психической ус­тойчивости человека, изучения и классификации начальных предпатологических симптомов, иными словами, проведения так называе­мой «донозологической диагностики» нарушений со стороны психи­ческой сферы. Только при этих условиях могут быть адекватно намечены цели, задачи и избраны адекватные методы конкретной психогигиенической и психопрофилактической работы.

Для иллюстрации особенностей современных психогигиеничес­ких и психопрофилактических исследований с использованием психологических методов приведем материалы изучения деятельности человека в экстремальных климатогеографических условиях и педа­гогических трудностей в современной массовой школе.

12.2 Медико-психологические аспекты деятельности человека в экстремальных условиях

Естественной моделью для изучения психологической адаптации в условиях эмоциональной напряженности является деятельность человека в районах с экстремальными климатогеографическими факторами /Арктика, Антарктика, Якутия и др./ Источником психи­ческой дезадаптации в этих случаях становятся не только природ­ные, но и опосредуемые ими микросоциальные факторы /вынужденная социальная изоляция в малом автономном коллективе, существенное ограничение бытовых удобств и пр./.

Комплекс вопросов, относящихся к этой проблеме, рассматри­вался А.П. Бизюком в его диссертации.

Объектом его исследования явились 22 коллектива /286 человек/ арктических /континентальных бареговых, расположенных на остро­вах Северного Ледовитого океана и его морей/ и высокогорных /центральные районы Памира и Тянь-Шаня/ гидрометеостанций. Обсле­дованные были гидрометеорологами, радистами, механиками – лицами относительно молодого возраста.

Одним из важнейших показателей личностной адаптированности служит адекватность намеченных целей возможности их реализации в заданных условиях. В связи с этим специальный интерес представ­ляло сопоставление мотивов выбора работы на гидрометеостанциях со степенью удовлетворенности ею. При социально-психологическом исследовании было установлено, что среди конкретных мотивов выбора работы у мужчин превалировали романтическая ориентация /стремление увидеть новые места, установка на борьбу о труднос­тями/ в сочетании с материальной заинтересованностью и профес­сиональными интересами, у женщин - фактор «семьи» /следование за мужем к месту его работы/, также сочетающийся с интересами в материальной сфере. Полностью удовлетворенными жизнью на гидрометеостанциях оказалось несколько больше 50% мужчин и лишь 30% женщин.

Позитивной оценке в наибольшей степени способствовали возможности, открываемые профессиональным ростом, а в наибольшей степени препятствовали условия труда и быта, представляющие на полярных и высокогорных станциях единый функциональный комплекс. С целью изучения других условий, вызывающих субъективный дискомфорт, дополнительно были рассмотрены психотравмирующие обстоятельства, встречающиеся на зимовках. Наиболее распространенное и выраженное влияние на эмоциональную жизнь оказывали конфликты /их называли 45,1% мужчин и 49,4% женщин/. В списке из 20 возможных причин отрицательных эмоций климатические усло­вия по влиянию заняли одно из последних мест /2,5% у мужчин и 3,6% у женщин/, что свидетельствует о доминирующей роли в плане эмоционального дискомфорта социальных и социально-психологичес­ких факторов по сравнению с природными.

В числе основных конфликтообразующих моментов 52% мужчин и 51,8% женщин назвали отрицательные черты или особенности ха­рактера кого-либо из сотрудников, проявляющиеся, как правило, при решении профессиональных вопросов, употреблении алкоголя.

Среди факторов, обусловливающих результаты субъективной стороны адаптационного процесса, численный состав группы играет значительную роль. Как установил Бизюк, этот психологический параметр последовательно ухудшается при увеличении размеров группы от 4 до 9 человек и стабилизируется на низком уровне при больших размерах группы. Другим показателем, обнаружившим аналогичную тенденцию, была удовлетворенность своими взаимоот­ношениями с товарищами. Результаты показали, что при максимальном размере группы происходила стабилизация и наблюдалась удовлет­воренность взаимоотношениями. Когда же группа состояла из12 и менее человек, конфликты учащались и удовлетворенность взаимо­отношениями снижалась. То же самое подтвердили и данные социометрии. Все индексы, отражавшие степень благополучия отношений в коллективе /число конфликтов, референтность, позитивные вы­боры, концентрация взаимодействия и т.д./ уменьшались с ростом числа их членов.

Особый интерес представили результаты, касающиеся динами­ческих аспектов личностного реагирования на многолетние зимов­ки и обстановку изоляции. Все обследованные были разделены на пять групп со сроками зимовок в 1,3, 6, 12 и более лет, после чего отдельно для мужчин и женщин рассматривались средние пока­затели шкал психологических методик - определения нервно-пси­хического состояния, многопрофильного личностного опросника /MMPI/, личностного опросника Айзенка, методики Кэттелла и патохарактерологического диагностического опросника А.Е. Личко.

Среди девяти видов расстройств, оцениваемых по методике определения нервно-психического состояния, наиболее заметное ухудшение с увеличением стажа жизни на полярных и высокогорных гидрометеостанциях отмечено по шкале общего самочувствия у муж­чин, особенно выраженное в группе с наибольшими сроками работы в экстремальных условиях. Другим субъективным показателем, за­метно ухудшающимся с годами, явился сон, причем такие его нару­шения, как трудное засыпание, бессонница и отсутствие бодрости после пробуждения, начинали проявляться у женщин сразу после первого года зимовок, а у мужчин в более поздние сроки работы. Резкое ухудшение самооценки настроения, активности и возрастание тревожности были зарегистрированы в группе мужчин с наибольши­ми сроками жизни на севере и высокогорье, в то время как у женщин от периода к периоду рост жалоб на эти нервно-психические проявления был постепенным.

Все эти расстройства субъективного функционирования явились лишь одним из проявлений общей тенденции изменения личностной структуры зимовщиков - от преобладания отклонений преимуществен­но поведенческих компонентов в первые годы пребывания на арктических и высокогорных гидрометеостанциях к изменению баланса в поль­зу собственно невротизации при больших сроках жизни в экстремаль­ных климатогеографических условиях и относительной социальной изоляции.

Этот процесс особенно наглядно проявляется при анализе усредненных внутри групп личностных профилей по методике ММРI. При стаже в 1, 3 и 6 лет по высоте в личностном профиле преобла­дали шкалы, свидетельствующие о неадекватности этической ориен­тации принятым нормам, импульсивности, склонности к конфликтам, плохо предсказуемому поведению и др. К 12 годам жизни в Арктике и на высокогорье профиль приобретает вид, близкий к горизонталь­ному, а при еще больших сроках в структуре личности начинают доминировать ипохондрические тенденции, пониженное настроение, сочетающиеся с ростом показателя по шкале социальной интроверсии. Отмечался рост показателей астеноневротических реакций у мужчин и сенситивности у женщин, свидетельствующих о снижении порогов реагирования на ранее индифферентные раздражители.

Заметный рост в зависимости от сроков жизни и работы на по­лярных и высокогорных станциях наблюдался по показателю конформ­ных черт, определявшемуся с помощью патохарактерологического диагностического опросника. Необходимость длительного устойчивого контакта с ограниченным кругом лиц на станции и отсутствие социального подкрепления каких-либо иных форм поведения, кроме как формируемых условиями функционирования конкретного коллекти­ва, требуют от индивида согласия с нормами поведения и целевыми установками, характерными для данного микросоциального окружения. Поэтому усиление конформных реакций с увеличением сроков пре­бывания в относительной групповой социальной изоляции можно рассматривать как один из специфических адаптивных механизмов, направленных на относительное повышение стабильности группы.

Среди показателей методики Кэттелла наиболее убедительное изменение у мужчин и у женщин с годами установлено по фактору Г. Как показало исследование, значительные сроки работы в Арктике и на высокогорье формируют в характере такие черты, как рассу­дительность, серьезность и предусмотрительность, что, по-видимо­му, следует отнести к адаптационным психологическим изменениям.

Регистрируемое как по соответствующей шкале методики MMPI, так и по опроснику Айзенка, переключение на ориентации, связан­ные с внутренним миром, и понижение общительности, наравне с конформными реакциями, также можно отнести к числу закономерных перестроек личности в изоляции, опосредуемой суровыми климатогеографическими условиями.

При интегральной оценке качественно-количественных изменений психологических показателей со стажем, полученной путем анализа совокупности экстремумов их выраженности для каждого из пяти этапов, обнаружилось, что наибольшее число дезадаптивных нарушений в нервно-психической сфере развивается после 6 лет работы на полярных и высокогорных гидрометеостанциях.

В работе Бизюка был проведен анализ детерминации личност­ными особенностями двух уровней психологической адаптации к экстремальным климатическим и микросоциальным условиям. Во-пер­вых, уровня косвенных показателей адаптации - дезадаптации, представленного ответами на три пункта социологической анкеты - об удовлетворенности пребыванием на полярных и высокогорных станциях, частоте конфликтов с сотрудниками и количестве тягост­но переживаемых на станции лишений /из списка, включавшего 20 вариантов выбора и возможность свободного ответа/. Во-вторых, социально-психологического уровня, в качестве индикатора кото­рого выступал социометрический индекс концентрации взаимодействия. Анализ личностных характеристик именно в связи с этими уровнями представлялся наиболее целесообразным в практическом отношении, поскольку предполагал использование полученных ре­зультатов в целенаправленной коррекции нервно-психической дезадаптации и ее профилактике, включающей отбор персонала с априор­ными предпосылками позитивной оценки климатических, бытовых и макросоциальных условий, а также людей, по своим объективным личностным параметрам пригодных для условий длительной групповой изоляции.

Этот анализ показал, что субъективный уровень адаптации сотрудников полярных и высокогорных гидрометеостанций коррелируюет с показателями степени нервно-психической устойчивости всего контингента, предрасположенности к эмоциональным срывам у мужчин, склонности к агрессивным проявлениям и способности к адекватной ориентации у женщин и др.

Резюмируя исследования, проведенные Бизюком, следует отме­тить, что полученные им данные об адаптивной перестройке и нару­шениях, свидетельствующих о нервно-психической дезадаптации сотрудников полярных и высокогорных гидрометеостанций при мно­голетних зимовках, учет основных направлений характера этих изменений, роли различных условий в детерминации адаптационно-дезадаптационных явлений, рекомендации по прогнозированию со­циально-психологического уровня адаптации по личностным качест­вам и др. представляют значительный интерес в психогигиеническом и психопрофилактическом планах. В частности, они могут исполь­зоваться при разработке принципов медико-психологи-ческого отбора лиц для работы в экстремальных климатогеографических условиях и относительной социальной изоляции и осуществлении других психогигиенических и психопрофилактических мероприятий.