Выявление и предупреждение суицидальных состояний в условиях пенитенциарных учреждений

Значимость своевременного выявления суицидальных попыток обусловлена социально-психологическим ущербом, который наносят обществу и окружающим покушения на самоубийство, особенно среди лиц молодого возраста Данные Всесоюзного научно-методического суицидального центра свидетельствуют, что лишь около 30 % лиц с суицидальным поведением подлежат учету в психоневрологическом диспансере или находятся на таковом.

На основании статистического анализа суицидального поведения выделены групповые факторы суицидального риска. Так, риск покушений на самоубийство у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Сравнительное возрастное исследование показало значительное количественное преобладание суицидальных попыток среди лиц обоего пола в возрастном диапазоне от 19 до 29 лет. В дальнейшем, с увеличением возраста, обнаруживается тенденция к постепенномуснижению суицидальной активности с минимальным показателем в возрасте старше 70 лет.

Среди покушавшихся на свою жизнь отмечается высокий процент лиц с противоправными действиями. Несмотря на то, что строго закономерных сезонных колебаний частоты суицидальных попыток не установлено, все же обращает на себя внимание тенденция к росту количества покушений на самоубийство в весенний период и снижение - в осенние месяцы. В течение суток наибольшее число суицидальных попыток совершается в вечерние часы (от 18 до 24 часов).

Самыми распространенными способами добровольного ухода из жизни являются самоотравления (47%), затем следуют — самопорезы (32%), на третьем -самоповешение (8%). Необходимо отметить, что в 58% случаев самоотравлений используются психотропные и снотворные средства.

Особую роль суицидальные поступки приобретают в пенитенциарных учреждениях. В психологическом плане лицам, находящимся в местах лишения свободы, свойственны выраженные эмоционально-волевые нарушения, асоциальные установки, девиантное поведение, нетерпимость ограничений. Все эти факторы способствуют развитию конфликтных отношений, сопровождающихся проявлением агрессивных и аутоагрессивных действий. Аутоагрессивные акты в таких случаях имеют чаще всего протестный и демонстративный характер. Обычно они проявляется и том, что осужденные принимают заведомо малую дозу ядовитых веществ, наносят себе острыми предметами (лезвием ножа или бритвы) поверхностные царапины, причем организуют свои действия таким образом, чтобы их завершению помешали окружающие. При анализе такого случая нельзя недооценивать их опасность, поскольку нарочитая суицидальная попытка оказывается для него роковой.

Основной задачей психолога и психиатра является суицидологическая диагностика и организация психопрофилактических мероприятий. В практической деятельности диагноз складывается из определения наличия или отсутствия психической патологии и установления индивидуального суицидального риска. Для его определения целесообразно использовать разработанный во Всесоюзном научно-методическом суицидологическом центре интегральный анализ двух факторов: суицидогенных и антисуицидогенных.

СУИЦИДАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ:

а) групповые:

— социально-демографические (пол, возраст, профессиональный и семейный статус, наличие в анамнезе противоправных действий);

— медицинские (наличие той или иной формы психической патологии);

б) личностно-ситуационные:

— конфликты (локализация, содержание, направленность, динамика);

— степень суицидальных проявлений в прошлом и настоящем;

в) индивидуальные личностные:

— предиспозиционные (суицидогенные комплексы личности, формы и уровни дезадаптации);

— ближайшие (суицидоопасные позиции и состояния);

— непосредственные (глубина и активность суицидальных тенденций).

АНТИСУИЦИДАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ:

— интенсивные эмоциональные привязанности к значимым близким;

— родительские обязанности;

— выраженное чувство долга;

— концентрация внимания на состоянии собственного здоровья;

— зависимость от общественного мнения и желание избежать осуждения со стороны окружающих;

— наличие жизненных планов, замыслов.

Вместе с тем необходимо учитывать, что большинство из перечисленных факторов вариативны, поэтому диагностированный у конкретного лица уровень суицидального риска не может автоматически экстраполироваться на его будущее, а требует тщательной и систематической коррекции.

Диагностика суицидального риска является определяющим моментом в психологической профилактике суицида и своевременности постановки на учет у психиатра данной категории лиц. В качестве одного из инструментов для выявления лиц, склонных к суицидальному риску, служит методика MMPI.

Исходя из приведенных выше суицидогенных и антисуицидальных факторов и на основании интерпретации профиля по основным (клиническим) и оценочным шкалам, психолог может выделить общие тенденции изменения шкал у лиц, относящихся к группе суицидального риска.

Одним из суицидогенных факторов является дезадаптация личности, которая на оценочных шкалах будет проявляться повышением показателей шкалы F свыше 70 Т-баллов, причем чем выше их уровень F, тем она носит более выраженный характер, вплоть до дезинтеграции личности при значениях F свыше 85 Т-баллов. Учитывая, что в этот период в связи с избыточной эмоциональной напряженностью снижен самоконтроль личности и на первый план выступают откровенность и самокритичность, отмечается некоторое снижение показателей по шкале К.

Индекс Уэлша (F - К) достаточно высок, у мужчин +4 и выше, у женщин +7 и выше в связи в выраженным стремлением подчеркнуть тяжесть своих симптомов и жизненные трудности, вызвать сочувствие и соболезнование. Интегрируя основные (клинические) шкалы, следует отметить, что ведущий пик у лиц из группы риска по суициду будет по шкале 2 (депрессия). Эта шкала представляет особый интерес с точки зрения диагностики в случаях «улыбающейся» депрессии. Исследования стадийности суицидальных тенденций, выявляющие период «зловещего покоя», непосредственно предшествующего суицидальной попытке, позволяют полагать, что объективные данные методики, отражающие истинную выраженность депрессивных тенденций в этом периоде, могут играть существенную роль в профилактике суицида.

На фоне повышения шкалы 2 зафиксированное снижение профиля 9 шкалы (гипомания) свидетельствует о наличии у опрошенных депрессивных состояний. Причем низкие показатели по шкале 9 позволяют говорить о депрессии даже в тех случаях, когда пик показателей по 2 шкале относительно невысок. Повышение шкалы 4 (психопатия) наряду с пиком профиля по шкале 2 и снижения показателей 9 шкалы должны настораживать психолога в плане повышенной суицидальной готовности обследуемого.

Учитывая, что зависимость от общественного мнения и желания избежать критики со стороны окружающих являются антисуицидальными факторами, повышение показателей по шкале К и 3-й шкале (истероидность) будут прогностически благоприятными признаками, напротив их снижение должны настораживать в плане суицидального риска.

Повышение профиля но шкале 1-й (ипохондрия), концентрация внимания на своем здоровье, чрезмерное внимание к себе и сверхконтроль будут сдерживать суицидальные тенденции, а безразличие к своему состоянию и снижение уровня 1 шкалы повышают риск суицидального поведения.

Однако необходимо учитывать, что иногда суицидальные попытки могут иногда предприниматься индивидами в связи с особенностями субъективного переживания болезни. Это можно узнать, сопоставив процент содержания «сырых» баллов, которые добавляют, чтобы получить окончательный результат (0,5 К).

Если процент «сырых» оценок составляет более 50 Т-баллов от окончательного результата, то обследуемый предпочитает не скрывать своих соматических жалоб, при цифрах 75-80% он будет активно рассказывать о своих недомоганиях. Но если окончательные данные 1-й шкалы формируются за счет 0, 5 К, а «сырые» баллы составляют менее 50%, то обследуемый склонен скрывать свои болезненные ощущения, а при процентировании «сырых» баллов ниже 25% специалисту необходимо приложить максимум усилий и терпения, чтобы заставить больного полностью раскрыться.

Пессимистическое мировоззрение с интроверсией личности актуализирует суицидальные переживания и способствует их реализации, поэтому отрицательным прогностическим моментом будет являться, наряду со 2-й шкалой, 0 шкала (интроверсия). Высокие показатели отражают не только замкнутость и разговорчивость, но и нередко являются признаком внутренней дисгармонии, способом сокрытия от окружающих своеобразия своего характера, личностных проблем.

Особые сложности возникают при анализе показателей 7-й шкалы лиц из групп суицидального риска. Умеренное повышение показателей включает в себя такие антисуицидальные факторы, как желание избежать осуждения со стороны окружающих, зависимость от их мнения, развитое чувство ответственности, тревога за судьбу близких, повышенное внимание к родительским обязанностям.

В связи с тем, что указанная шкала выявляет тревожность и как постоянное свойство личности, и как ситуативно обусловленное состояние беспокойства, то сопутствующие повышения показателей по другим шкалами указывают на механизмы, защищающие личность от этого самого неопределенного и поэтому мучительного состояния эмоциональной напряженности, требующего трансформации в иное, более определенное эмоциональное качество или способ переживания.

Для этой группы лиц характерно наличие равновеликих показателей профиля по 7 и 8 шкалам, которые выявляют механизм интеллектуальной переработки и ограничительного поведения, проявляющегося нередко в навязчивости действий, мыслей, страхов. Такой вид профиля отражает проблему заниженной самооценки, чувство собственного несовершенства, повышенное чувство вины, самоунижения, комплекс неполноценности и является признаком хронической дезадаптации.

Снижение же показателей 7-й шкалы наряду с повышением по 2-й и 4-й должно настораживать в плане суицидального риска, поскольку в этих случаях падают сдерживающие барьеры, в результате чего индивидуальное поведение становится еще более непредсказуемым и беспечным.

У врача психиатра су ицидоопасные пациенты, как правило, представлены двумя группами: 1-я группа - включает суицидентов — больных, совершивших покушение на самоубийство; 2-я группа — состоит из пресуицидентов — больных с теми или иными суицидальными проявлениями. Главная задача психолога заключается в установлении эффективного динамического наблюдения и налаживания контактов с 1-й группой. Она реализуется посредством особого подхода к личности с учетом особенностей окружающей микросоциальной среды. Основные усилия должны быть направлены на восстановление положительного отношения суицидента к жизни и к своему личному статусу. Практические действия психолога в этом случае сосредотачиваются на позитивные изменения микросоциальных связей жизни суицидента, на формирование гуманного непредвзятого отношения к нему со стороны членов семьи, окружающих.

Другой задачей психолога является активное выявление пресуицидентов и скорейшая передача их под наблюдение психиатра. В плане первичной профилактики суицидальных состояний актуальна их своевременная диагностика. Так, профиль с высокими показателями по 2-й и 4-й шкалам и низкими показателями по 9-й шкале должен настораживать в плане суицидального риска. В этом случае необходимо оперативное взаимодействие психолога и психиатра для организации своевременных профилактических мероприятий.

Кроме личностного опросника MMPI для психологической диагностики предсуицидальных состояний целесообразно применять метод цветовых выборов (МЦВ) модифицированного варианта восьмицветового теста М. Люшера.

Наблюдения показывают, что суицидальным состояниям сопутствуют аутоагрессивные поступки (самоповреждение, членовредительство или самокалечение), совершаемые осужденными как в сочетании с симуляцией и аггравацией, так и в качестве самостоятельного варианта поведения.

Проявление вышеуказанных реакций может служить сигналом психологу для внесения, в рамках своей компетенции, предложений соответствующим службам пенитенциарного учреждения (психиатрам, оперативным и режимным работникам, начальникам отрядов) по усилению контроля за их индивидуальным поведением.

Для своевременной диагностики суицидального поведения осужденных можно опираться на следующую схему вербальных и невербальных показателей:

1. Уход в себя. Известно, что стремление побыть наедине с собой естественно и нормально для каждого человека. Но следует быть внимательным, в тех случаях, если замкнутость, обособление становятся глубокими и длительными, когда человек уходит в себя, сторонится вчерашних друзей и товарищей.

2. Капризность, привередливость. Это состояние может быть вызвано погодой, самочувствием, усталостью, личностными неурядицами и т. п. Но когда настроение осужденного чуть ли не ежедневно колеблется между возбуждением и упадком, налицо причина для тревоги. Существуют веские свидетельства, что подобные эмоциональные колебания могут являться предвестниками совершения суицидальных попыток.

3. Депрессия. Это глубокий эмоциональный упадок, который у каждого человека проявляется по-своему, Некоторые осужденные становятся замкнутыми, уходят в себя, но при этом маскируют чувства настолько хорошо, что окружающие долго не замечают перемен в их поведении. Единственный путь в таких случаях — прямой и открытый разговор с человеком.

4. Агрессивность. Многим актам самоубийства предшествуют вспышки раздражительности, гнева, ярости жестокости к окружающим. Нередко подобные явления оказываются призывом суицидента обратить на него внимание, помочь ему. Однако подобные реакции обычно дают прямо противоположный результат - неприязнь окружающих, их отчуждение от суицидента. Вместо внимания человек добивается осуждения со стороны ближайшего социального окружения.

5. Злоупотребления алкоголем и наркотиками. Они способствуют развитию суицидальных мыслей и намерений.

6. Сексуальная активность. Иногда неуместное сексуальное поведение отражает отчаянное стремление человека облегчить таким образом угнетающую его депрессию. Он ищет сексуального удовлетворения. Когда оно не достигается длительное время, суицидальные мысли могут усиливаться.

7. Нарушение аппетита. Отсутствие его или, наоборот, ненормально повышенный аппетит тесно связаны с саморазрушающими мыслями и должны всегда рассматриваться как опасный для жизни недуг. Сотрудники должны замечать это психофизиологические реакции и попытаться найти их причины.

8. Раздача подарков окружающим. Некоторые люди, планирующие суицид, предварительно раздают близким, друзьям, свои личные вещи. Специалисты по суициду утверждают, что это прямой предвестник грядущего несчастья. В каждом таком случае рекомендуется серьезная и откровенная беседа с суицидентом для выяснения его намерений.

9. Психологическая травма. Каждый человек имеет свой индивидуальный эмоциональный барьер терпимости. К его нарушению может привести крупное эмоциональное потрясение или цепь мелких травмирующих переживаний, которые постепенно накапливаются. Расставание с родными, или привычным укладом жизни, столкновение со значительными моральными нагрузками и дискомфорт, незнакомая обстановка и атмосфера могут показаться вновь прибывшему осужденному трагедией его жизни. Если к этому добавляется развод с женой, смерть или несчастье с кем-нибудь из близких, личные невзгоды, тяжесть совершенного преступления, большой срок, то у него могут возникать мысли и настроения, чреватые суицидом.

10. Перемены в поведении. Внезапные, неожиданные изменения в поведении осужденного должны стать предметом внимательного наблюдения и анализа. Когда сдержанный, немногословный, замкнутый человек (интраверт) неожиданно для окружающих начинает легко шутить, смеяться, болтать (ведет себя как экстраверт), стоит присмотреться к нему. Такая перемена скорее свидетельствует о глубоко переживаемом одиночестве, которое человек может скрыть под маской веселья и беззаботности. Другим тревожным симптомом является снижение энергетического уровня, усиление пассивности и безразличия к жизни.

11. Угроза. Любое высказанное стремление уйти из жизни должно восприниматься серьезно. Наиболее часто оно выражается словами: «Вы будете виноваты в моей смерти», «Вы еще пожалеете обо мне», «Я не хочу жить среди вас» и т. п. Эти заявления можно интерпретировать как прямое предупреждение о готовящемся самоубийстве. В таких случаях нельзя допускать черствости, агрессивности к суициденту, которые только подтолкнут его к исполнению угрозы. Напротив, необходимо проявить максимальную выдержку и терпение, предложить ему помощь.

Опираясь на указанные признаки, сотрудники пенитенциарного учреждения совместно с психологами и психиатрами должны строить систему общей и частной профилактической работы. Основным содержанием общего направления профилактических мероприятий является ослабление и устранение социальных и социально-психологических причин и условий, способствующих формированию и проявлению суицидального поведения. Частная профилактика строится на основе учета индивидуальных и групповых факторов риска. Она должна быть направлена, в первую очередь, на своевременное выявление осужденных, находящихся в суицидоопасных состояниях и оказанию им первичной психологической помощи и поддержки. В содержательном плане профилактическая работа должна объединять меры социального, психологического, медицинского, правового и педагогического характера и быть непрерывной, последовательной с участием всех должностных лиц пенитенцирного учреждения.