III. История настоящего заболевания

История болезни

Пациент: Серухин Сергей Петрович

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца: не Q – образующий инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 31.10.14г. Тип 1. Постинфарктный кардиосклероз (2013г). Стентирование задней межжелудочковой ветви и передней межжелудочковой ветви (2013г). ЧКВ: Коронароангиография от 01.11.14г.

Осложнения: ХСН I стадия, эпизод потери сознания

Фоновое заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4

Сопутствующие заболевания:

Хронический гастрит. Осложнение: дуадено-гастральный рефлюкс. Закрытоугольная глаукома

Куратор: студентки 4 курса 407 «Б» группы

Ерофеева Ю.И.

Москва

2014 г.

I. Паспортная часть

ФИО: Серухин Сергей Петрович

Пол: мужской

Возраст: 62 (20.03.1952г.)

Профессия: пенсионер

Дата и время поступления: 31.10.2014г. 10:00

Дата курации: 05.11.2014г.

II. Жалобы

Жалобы при поступлении: жалобы на интенсивные, жгучие боли за грудиной, без иррадиации.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна.

III. История настоящего заболевания.

(Anamnesis morbi)

Длительное время у пациента Серухина С.П. отмечается повышенноеартериальное давление с максимальными цифрами 190/100 мм рт.ст. Постоянной лекарственной терапии не принимал. 15.03.13г. впервые почувствовал давящую, жгучую боль за грудиной с иррадиацией в эпигастральную область, сопровождающуюся чувством онемения в левой верхней конечности, слабостью, холодным потом, однократной рвотой. Доставлен скорой медицинской помощью в 12 ГКБ. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии №1.

При поступлении кардиоспецифические ферменты: тропонин 35, КФК-МВ – 306. ЭКГ по СМП: ритм синусовый, ЧСС-70. Элевация ST в отведениях: II, III, aVF. Депрессия ST в отведениях: I, aVL, V2-V6. ЭКГ из ОРИТ№1: зубец Q в отведениях: II, III, aVF, формирование отрицательного Т.
Поставлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца: Q-инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 16.03.2013 г., тип 1.
16.03.13г. была проведена коронароангиография,механическая реканализация, балонная ангиопластика задней межжелудочковой ветви (1 стент). 27.03.13г. Коронароангиография, балонная ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви (1 стент). За время лечения состояние стабилизировалось. Ангинозные боли не рецидивировали, явления сердечной недостаточности не нарастали. Прошел курсы лечебной физкультуры. Был выписан 01. 04. 2013 г. В течении года принимал Тромбо-АСС(по 10 мг 1р/д), Кардикет (20мг 1р/д)

Однако, 31.10.2014 г, в 4 ч. утра проснулся от жгучей боли за грудиной, отмечалась тошнота, холодный пот. Измерил давление АД 99/68 мм рт.ст. ЧСС-66 уд/мин. Однократно принял Изокет, облегчения боли не принес. Пошел в туалет, был эпизод потери сознания, при падении ударился головой о раковину. Через 2 часа вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, в блок кардиореанимации №15. Были проведены исследования: общий анализ крови, б/х анализ крови, Эхо-КГ, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, коронароангиография (от 1.11.14г.), стентирование не проводилось.