Клиническая картина калицивирусной инфекции

Вирусные кишечные инфекции характеризуются достаточным раз­нообразием клинической симптоматики и проявляются выраженными симптомами интоксикации, лихорадкой, развитием симптомов гастроэнтерита (рвоты и диареи), а также в большинстве случаев катаральными изменениями со стороны верхних дыхательных путей. Тяжесть заболевания определяется выраженностью интоксика­ционного синдрома, кратностью и продолжительностью рвоты и диарейного синдрома, что приводит к развитию таких осложнений, как токсикоз и эксикоз, особенно у детей раннего возраста. Темпы развития основных симптомов и степень обезвоживания в началь­ный период гастроэнтерита во многом определяет дальнейшее течение заболевания.

Инкубационный период калицивирусной инфекции колеблется от 12 до 48. В клинической картине заболевания ведущим является синдром гастроэнтерита, который характеризуется развитием диареи, рвоты, болей в животе и тошноты. Считается, что калицивирусы чаще вызывают легкие и среднетяжелые формы диарейных заболеваний. Различная продолжительность и частота встречаемости симптомов гастроэнтерита может быть связана как с индивидуальными факторами (восприимчивость, преморбидный фон и т.д.), так и с генетическим разнообразием норо- и саповирусов.

Следует отметить, что исследований, посвященных подробному описанию клинической симптоматики калицивирусных гастроэнте­ритов, крайне мало, большинство работ связано с эпидемиологией и методами диагностики инфекции, поэтому при изложении материала этого раздела мы в большей степени опирались на собственные данные. Под нашим наблюдением за период с 2005 по 2007 год на­ходилось 300 больных калицивирусной инфекцией, госпитализиро­ванных в клинику кишечных инфекций НИИ детских инфекций. Этиологическая диагностика проводилась с использованием метода просвечивающей электронной микроскопии, который являлся наи­более информативным и позволял идентифицировать возбудитель по морфологическим признакам. Выявление вирусных агентов ОКИ в фекалиях детей проводили но методу негативного контрастирования в ФГУ НИИ гриппа РАМН (руководитель лаборатории ст.н.с, к.м.н. Сироткин А.К.). В подавляющем большинстве случаев количество вирусных частиц в препаратах было невелико, частицы встречались поодиночке и небольшими группами по 5-10 частиц.

Возраст заболевших колебался от 4 месяцев до 16 лет. Среди на­блюдаемых детей больные в возрасте до 3 лет составили 36,7%, с 3 до 7 лет - 30%, старше 7 лет - 33,3%. Различий по полу выяв­лено не было: мальчики и девочки с одинаковой частотой болели калицивирусной инфекцией. Основную группу составили дети от 1 до 7 лет. Большинство случаев регистрировалось в осенне-зимнее время - 67%, летом регистрировались единичные эпизоды калицивирусной инфекции.

Анализ сроков госпитализации детей при калицивирусной ин­фекции показал, что большинство обследованных детей поступили в стационар в первые 3 суток заболевания - 85%.

Заболевание обычно начиналось остро (93% случаев), среди полного здоровья. Дети, в основном, поступали с жалобами на много­кратные рвоты, водянистую диарею, анорексию и боли в животе. Ли­хорадка отмечалась у 76% детей. Первым и основным клиническим проявлением болезни являлись тошнота и многократная рвота, затем в течение 6-8 часов присоединялось повышение температуры, чаще до 38°С. Диарея, характеризующаяся жидким водянистым стулом при отсутствии в нем патологических примесей, появлялась спустя 6-18 часов от начала рвот (у 60-70% пациентов), отмечался метеоризм, у половины больных регистрировались боли в животе без четкой локализации. Следует отметить, что у 7% детей отмечалось подострое начало заболевания, в основном с появления катаральных явлений и болей в животе. Многократные рвоты и водянистая диарея приводили к эксикозу 1-2 ст. в 45,3% случаев.

Больные поступали в стационар преимущественно в среднетяжелом состоянии (88,3%), однако у 11,7% состояние при поступлении было расценено как тяжелое (с развитием эксикоза II степени, длительно не купирующейся рвотой, лихорадкой до 39°С).\ В основном/тяжелое состояние было отмечено у детей в возрасте до 5 лет.

У всех поступивших детей отмечали жалобы на многократные рвоты. Тошнота отмечалась у 81,7% детей, у 95% больных выявлялось ухудшение характера стула: из них у трети отмечался кашицеобразный стул и у двух третей больных стул был жидким.

Синдром интоксикации при калицивирусной инфекции харак­теризуется повышением температуры тела, рвотой, ухудшением самочувствия, снижением аппетита, вялостью, бледностью кож­ных покровов, появлением «мраморного» рисунка кожи у детей, приглушенностью сердечных тонов. Среди наблюдаемых больных интоксикационный синдром проявлялся лихорадочной реакцией, которая была отмечена у всех пациентов (100%), причем у 11,7% детей она превышала 38,5°С. В 95% случаев регистрировали вялость и недомогание, у 16,7% - беспокойство и у 11,7% - головную боль (табл. 1

Таблица 1

Частота клинических симптомов при КВИ у детей (всего 300 больных)

Клинические симптомы	Количество человек (процент)
Состояние при поступлении	средней тяжести	265 (88,3%)
Тяжелое	35(11.7%)
Повышение t С (100%)	37,5-38,5°С	265 (88,3%)
>38,5°С	35(11,7%)
Снижение аппетита		300 (100%)
Недомогание		290 (96,6%)
Беспокойство		50 (16,7%)
Головная боль		35 (11,7%)
Тошнота		245 (81,7%.)
Рвота		300 (100%)
Боли в животе		142 (49,3%)
Оформленный стул		15 (5%)
Кашицеобразный стул		95(31,6%)
Жидкий стул		190 (63,3%)
Ринит		29 (6,7%)
Кашель		17(5,7%)
Гиперемия зева		185 (61,7%)

Катаральные симптомы у детей с калицивирусной инфекцией встречались в 35,3% случаев. Наиболее часто регистрировались следующие симптомы: умеренная гиперемия задней стенки глотки, слизистое отделяемое из носовых ходов, зернистость мягкого неба и дужек, сухой кашель.

Нами были выявлены возрастные особенности течения инфекции. У детей первого года жизни в клинической картине норовирусной инфекции доминировал диарейный синдром, который был более вы­ражен и встречался в 95% случаев, рвота регистрировалась у 75%, температурная реакция сопровождала заболевание в 100% случаев. Выраженные потери жидкости с рвотой и диареей приводили к раз­витию эксикоза у 60% детей младшего возраста. С увеличением возраста пациента выраженность диарейного синдрома была меньше. У детей старшего возраста (от 7 лет) жидкий стул отмечался в 2 раза реже (диарея сопровождала заболевания лишь у половины больных), а на первый план в клинической симптоматике выступали повторные рвоты, регистрирующиеся в 96% случаев. Эксикоз развивался лишь у 38% детей.

У большинства детей заболевание протекало в среднетяжелой фор­ме - 84% случаев. Практически у всех детей этой группы отмечались подъемы температуры до 38°, повторные рвоты в среднем до 6-7 раз в сутки в течение 2-3 дней. У 36% детей отмечался диарейный синдром, длительность которого составляла, в среднем, 2 дня.

В 10% случаев отмечалось легкое течение заболевания. На фоне нормальной или субфебрильной температуры не более 37,5° отме­чались повторные рвоты до 3-4 раз, которые купировались к концу первых суток, водянистая диарея развивалась только у 18% детей.

У 6% детей отмечалось тяжелое течение заболевания с развитием эксикоза 2 ст., длительно не купирующейся многократной рвотой до 10 и более раз в течение 3 дней, лихорадкой до 39° и выше. В 76% случаев отмечалась водянистая диарея, которая сохранялась в течение 2-3 суток.

Саповирусная инфекция у детей регистрировалась нами редко (только 3% среди обследованных детей), однако протекала тяжелее и имела более выраженную клиническую симптоматику, чем заболе­вание, вызванное норовирусом.

Для калицивирусной инфекции, в основном, характерно благопри­ятное течение. В ходе исследования установлено, что к 3-му дню забо­левания отмечалось улучшение состояния и уменьшение основных клинических симптомов. Длительность лихорадки не превышала 3-4 дней, рвота сохранялась в течение первых 2 суток болезни. Диарейный синдром регистрировался в течение 3-4 дней. Эксикоз купировался, в среднем, в течение 2 дней, вялость и анорексия проходили на 3 сутки. Однако у 7,3% детей наблюдалось увеличение продолжительности рвот до 5 дней и диареи до 10 дней и более, что приводило к быстрому развитию эксикоза II степени. Длительность заболевания также различалась в разных возрастных группах: так, у детей до 1 года состав­ляла, в среднем, 8 дней, что в 2,5 раза превышало продолжительность заболевания у детей старшего возраста.

В клиническом анализе крови у детей с калицивирусной инфекцией в острую фазу нам не удалось выявить каких-либо характерных изменений (табл. 2), однако, несмотря на вирусную этиологию заболевания, у детей младших возрастных групп (с 1 до 3 лет и с 3 до 7 лет) в лейкоцитарной формуле преобладали полиморфноядерные нейтрофилы (53,89±2,47% и 46,5±3,34% соответственно в группах), что, возможно, является особенностью данной инфекции.

Таблица 2

Показатели лейкоцитарной формулы детей, больных калицивирусной инфекцией

в острый период заболевания

Показатели	Дети до 1 года (п = 15)	от 1 до 3 лет (п=95)	с З до 7 лет (п=90)	старше 7 лет (п=100)
день болезни лейкоциты (х109) палочкоядерные(%) сегментоядерные (%) Эозинофилы (%) Моноциты (%) Лимфоциты (%) Базофилы (%) Плазматич. клетки (%) Атипичные мононуклеары(%)	2,75 ±0,25 7,2 ±1,6 4±1,47 29,75 ±11,64 3±1,68 7±2 55,25 + 12,54 0,25 ±0,25 0,75 ±0,48	2,53±0,18 8,87 ±0,69 3,26±0,74 53,89 ±2,47 2+0,51 5.68±0,93 34,58 ±2,92 0,05 ±0.05 1 ±0,61	2,81 ±0,21 5,64 ±0,52 4,25 ±0,91 46,5 ±3,34 1,88 ±0,43 4,44 ±0,84 39,69 ±3,63 0,19±0,1 0,19±0,14 1,38 ±0,62	2,76±0,17 5,75 ±0,45 4,05 ±1,53 55 ±3,17 1,81 ±0,25 5,19±0,57 32,76±3,36 0,19±0,11 0,95 ±0,43

При изучении лейкоцитарной формулы в динамике калициви­русной инфекции наблюдалось снижение числа лейкоцитов, что обусловлено иммуносупрессивным влиянием вируса. К моменту выздоровления у всех детей наблюдался рост числа лимфоцитов в периферической крови.

Кишечная дисфункция при калицивирусной инфекции проявля­лась появлением жидкого стула, метеоризма, болей в животе. Частота стула при среднетяжелых формах составляла в среднем 4-6 раз, при тяжелых формах- до 10-15 раз в сутки. Жидкий стул у детей регистри­ровался у детей в течение 2-3 дней, однако у 4% больных отмечалось сохранение кишечной дисфункции до 7-9 суток. При копрологическом исследовании стула больных в острый период заболевания выявлялось небольшое количество слизи в (у 51,6% детей), наличие лейкоцитов определялось в 32.7% случаев, содержание лейкоцитов не превышало 10 в поле зрения. Среди патологических компонентов от­мечалось явное преобладание нейтрального жира -до 46,7% среди всех обследованных всех детей, мыла -50%. У большинства детей в первые дни болезни отмечалась кислая рН кала, в 40% случаев рН была менее 5,5, что свидетельствовало о вторичной лактазной недостаточности, развивающейся у детей, больных калицивирусной инфекцией.