2015-04-17
1304
«__» _________ 201_ г. № _____
На ________________________________________________________________
(местонахождение товара)
________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический адрес, тел. / факс)
мною, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество исполнителя)
в присутствии ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
отобраны образцы (пробы) _________________________________________
(наименование продукции)
произведенной (поставленной) _____________________________________
(наименование изготовителя (импортера)
________________________________________________________________
для _____________________________________________________________
(задачи экспертизы)
________________________________________________________________
Отбор образцов (проб) произведен в соответствии с требованиями _______
________________________________________________________________
(наименование технических нормативных правовых актов)
| Наименование образцов (проб) проверяемой продукции, ее реквизиты (изготовитель, штриховой код и др.) | Единица измерения | Размер партии | Дата изготовления (конечный срок годности) | Количество отобранных образцов (проб) |
Результаты внешнего осмотра _____________________________________
Упаковка (потребительская упаковка, транспортная упаковка)
________________________________________________________________
Условия и место хранения __________________________________________
_______________________ ________________ _____________________
(наименование должность (подпись) (инициалы, фамилия исполнителя)
Представитель заявителя _____________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение Б
Форма акта приемочной количественной экспертизы товаров
АКТ
