Изучение строения органов артикуляции (с учетом клинической оценки характера выявленных патологий и сопутствующих им функциональных нарушений)

Неотъемлемой частью исследования речевой функции детей, имеющих нарушения фонетической стороны речи и анатомичес­кие деформации органов артикуляции, является подробная диаг­ностика состояния зубочелюстной системы и ротовой полости. В зависимости от условий проведения клинико-педагогического об­следования (на базе медицинского учреждения или учебно-воспи­тательного комплекса) такая диагностика может осуществляться логопедом и стоматологом-ортодонтом либо совместно, либо раз­дельно и поэтапно.

Рассмотрим два возможных варианта проведения поэтапной диагностики.

В первом варианте логопед в процессе обследования речевой функции детей выявляет достаточно выраженные отклонения в строении артикуляционного аппарата у ребенка и направляет его на консультацию к ортодонту, который при помощи клинических методов оценивает характер и степень выраженности деформаций и назначает соответствующее лечение.

Во втором варианте ортодонт в процессе диагностической кон­сультации ребенка с различными аномалиями зубочелюстной си­стемы и ротовой полости отмечает наличие у него смазанного, не­четкого звукопроизношения и рекомендует родителям обратить­ся к логопеду с целью подробного исследования речевой функции, в частности, состояния фонетической стороны речи.

В случае, когда логопедическое обследование предшествует ортодонтической консультации, логопед при осмотре органов ар­тикуляционного аппарата отмечает наличие и общий характер имеющихся у ребенка аномалий анатомического строения:

• челюстей (верхней, нижней);

• прикуса (то есть особенностей соотношения и смыкания вер­
хней и нижней челюсти);

• зубов (например, двойной ряд зубов; отсутствие зубов; редкие,
очень мелкие или очень крупные зубы - микрогнатия или мак-

Глава 1. Комплексная клинико-педагогическая диагностика детей

рогнатия; неправильные форма и расположение зубов; зубы вне зубной дуги; сверхкомплетные зубы; диастемы, тремы);

• языка(макроглоссия, микроглоссия; короткая/укороченная,
толстая/утолщенная подъязычная связка; наличие послеопе­
рационного узла);

• твердого нёба (высокое; «готическое»; куполообразное; низкое;
плоское; наличие расщелин и их характер: расщелина сквозная/
несквозная, односторонняя/двусторонняя, полная/неполная);

• мягкого нёба (нормальное или укороченное; отсутствие, уко­
рочение, раздвоение маленького язычка; рубцовые изменения
мягкого нёба и боковых стенок глотки; наличие послеопера­
ционных щелей; срастание мягкого нёба с душками, минда­
линами или задней стенкой глотки);

• носоглотки, ротовой полости и глотки (носовые полипы; аде­
ноиды; опухоли носовой полости; искривление носовой пере­
городки; гипертрофия носовых раковин; увеличение парных
небных миндалин, непарной язычной миндалины, непарной
глоточной миндалины и т.д.)¹;

• губ (нормальное строение, тонкие, утолщенные; укорочение
верхней губы, расщелина верхней губы: частичная/полная,
односторонняя/двусторонняя; наличие послеоперационных
рубцов; короткая/укороченная уздечка верхней/нижней
губы, наличие послеоперационного узла после проведения
пластики уздечки губы).

При установлении ортодонтического диагноза (значение ко­торого достаточно весомо в коррекционно-педагогической работе) применяется статическое и динамическое исследование состояния иубочелюстной системы и ротовой полости.

При статическом исследовании используется метод анализа и синтеза выявленных симптомов, так как артикуляционный ап­парат по своему строению очень сложное образование, что обус-

¹ При выявление патологических изменений носоглотки, ротовой полос­ти и глотки логопед в своем заключении основывается прежде всего на данных обследования отоларинголога. Поэтому, если при поверхностном осмотре такие патологии отмечаются, логопед должен рекомендовать ро­дителям обратиться за консультацией к отоларингологу.

Диагностика и коррекция звукопроизносительных расстрой ств у детей

ловлено многообразием морфологического строения и взаимоот­ношением его отдельных элементов.

При осмотре твердых тканей полостирта и ротоглотки учи­тываются следующие факторы: вид прикуса (молочный, сменный, постоянный); количество зубов; величина, форма и положение от­дельных зубов; ширина и длина зубных рядов; вид смыкания зуб­ных рядов с учетом трех взаимно перпендикулярных направлений (сагиттального (передне-заднего), вертикального (верхне-нижнего) и трансверзального (бокового)) - важный клинический симптом, в значительной степени определяющий показания к ортодонтическо-му лечению, а также ряд других особенностей. Эти особенности мо­гут выражаться в различных вариациях, что и создает множество отклонений от нормы - различные зубочелюстные аномалии.

При осмотре мягких тканей полости рта особое внимание обращается на место прикрепления и длину уздечек губ и языка, щечных и других тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Обращается внимание на подвижность мяг­кого нёба и глубину дна полости рта и его преддверия. Аномалии мягких тканей могут быть причиной диастем, нарушения подвиж­ности языка, губ, функций зубочелюстной системы.

Важное значение отводится осмотру языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно вли­яют на развитие как нижней, так и верхней челюсти, на формиро­вание зубных рядов.

Например, при укороченной уздечке языка или недостаточном его размере ребенку приходится приспосабливаться к данной пато­логии, за счет чего у него появляются определенные движения и уклады языка (в том числе прокладывание языка между зубами во время функции жевания, глотания, речи и в состоянии покоя), ве­дущие к чрезмерному развитию одних групп мышц и недоразвитию других групп мышц зубочелюстной системы. Это приводит к непро­порциональному развитию костно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области и обуславливает формирование аномалий прику­са. При нормальном строении тела и уздечки языка, в состоянии покоя кончик языка поднимается к верхним зубам и, соприкасаясь с их нёбной поверхностью, оказывает на них определенное давле­ние, противостоящее давлению на верхние зубы с противополож-

___________ Глава 1. Комплексная клинико-педагогическая диагностика детей

мой стороны губ и щек. При недостаточном воздействии языка на перхние зубы (например, вследствие укорочения его уздечки), нор­мально не противостоящему давлению губ и щек, верхние резцы под компрессией мышц верхней губы могут отклоняться в нёбном на­правлении, что обуславливает уплощение фронтального (передне­го) участка верхнего зубного ряда (а в некоторых, более тяжелых случаях провоцирует недоразвитие верхней челюсти), что часто при-нодит к формированию мезиального прикуса.

При массивном или малоподвижном языке отмечается его постоянное усиленное давление на передний участок нижней че­люсти, что обуславливает интенсивный рост этого отдела и приво­дит к формированию мезиального прикуса.

Постоянное прокладывание языка между зубами вследствие укорочения уздечки языка (или в силу других причин: малопод­вижного или массивного языка, при недостаточной иннервации языка и т.д.) часто приводит к образованию открытого прикуса как во фронтальном, так и в боковых отделах зубочелюстной системы.

Для составления более точной картины нарушения у детей, имеющих расстройства фонетической стороны речи, сочетающие­ся с аномалиями зубочелюстной системы и ротовой полости, лого­пед и ортодонт проводят анализ анамнестических данных.

При поведении статического исследования ортодонт учиты­вает общие данные о ребенке:

1. Возраст ребенка, так как норма и патология строения и фун­
кций зубочелюстной системы варьируют в зависимости от данно­
го фактора.

2. Состояние здоровья матери в период беременности (воздей­
ствие фармакологических, радиационных и других факторов в пер­
вой половине беременности или токсинов во второй ее половине;
отклонения в положении плода, механические и термические трав­
мы плода и т.д.).

3. Протекание родов (непосредственная родовая травма ред­
ко влияет на образование аномалий зубочелюстной системы и ро­
товой полости, но в некоторых случаях они могут быть последстви­
ями общей родовой травмы — внутричерепного кровоизлияния, что
может неблагоприятно сказаться на общем развитии ребенка и, в
частности, на росте и развитии зубочелюстно-лицевой области).

Диагностика и коррекция звукопроизносительных ра сстройств у детей

4. Вид вскармливания: грудное (как долго продолжалось),
смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого ас­
пекта объясняется двумя обстоятельствами: видом приема и соста­
вом питания. (При вскармливании грудью ребенок в составе мате­
ринского молока получает все микроэлементы, необходимые для
нормального роста скелета и мышечного аппарата, а во время акта
приема пищи он совершает определенные сосательные движения,
в которых активно задействованы нижняя челюсть, язык, мыш­
цы дна полости рта, благодаря чему нормально развиваются фун­
кции и пропорции зубочелюстной системы. При искусственном
вскармливании в силу определенных.причин эти благоприятные
факторы отсутствуют.)

5. Состояние здоровья ребенка в первый год жизни: сроки про­
резывания первых зубов, состояние его молочных зубов, а также
сведения о раннем развитии ребенка (когда начал ходить, говорить).

6. Перенесенные ребенком заболевания. (Каждое острое, ин­
фекционное или хроническое заболевание (например, рахит, эн­
докринные изменения) в детском возрасте может отрицательно по­
влиять на общее развитие ребенка, в том числе и на формирование
строения и функций зубочелюстно-лицевой области.) Особо учи­
тывается наличие расстройств пищеварения - диспепсии.

7. Патологические привычки (длительное сосание пальцев,
губ, языка; неправильное положение ребенка во время сна и т.д.),
которые могли привести к деформации прикуса, действуя, как
медленная длительная травма.

8. Физическое развитие и осанка ребенка. (Каждого ребенка
осматривают в фас, профиль, со стороны спины и определяют рас­
положение головы, плеч, лопаток, живота, форму талии, ног, по­
звоночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон голо­
вы. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формиро­
вания организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаи­
мосвязь аномалий развития зубочелюстной системы с ослаблени­
ем опорно-связочного аппарата и нарушением осанки).

9. Травмы и ушибы головы.

П р им е ч а н и е. В рамках психолого-педагогического обсле­дования, которое проводится логопедом, при анализе анамнести­ческих данных помимо перечисленных факторов также учитыва-

______ Глава 1. Комплексная клинико-педагогическая диагностика детей

инея результаты клинического исследования ребенка педиатром, i > i««ларингологом, окулистом, детским невропатологом или психо-пгнрологом и рядом других специалистов с целью определения фи-рического, психического и неврологического статуса ребенка.

После анализа анамнестических данных и обнаружения мор­фологических отклонений в строении твердых и мягких тканей ЛИЦа, полости рта, в ортодонтии применяется методика динами­ческого клинического исследования, при помощи которой выявля­ются нарушения функций зубочелюстной системы. При проведе­нии динамического исследования применяются тесты, клиничес-кие функциональные пробы и лабораторные методы.

При помощи специальных функциональных проб исследуют­ся особенности смещения нижней челюсти (устанавливаются на­правление и причина смещения), функция дыхания, функция жевания, функция глотания, функция речи (определение общего характера звукопроизношения и процесса артикулирования)¹.

При оценке речевой функции используется функциональная речевая проба, направленная на определение нормального или па­тологического характера звукопроизношения. Обследуемому ре­бенку ортодонт предлагает произнести несколько звуков или сло­гов и следит за степенью разобщения прикуса и положением кон­чика языка (Хорошилкина Ф.Я., 1982). Также может быть приме­нен метод палатографии, основывающийся на регистрации места контакта языка с нёбным сводом при произношении звуков речи (Василевская З.Ф., 1975; Дорошенко СИ., 1975; Хорошилкина Ф.Я., 1982, и др.). Палатография может быть прямая, когда окра­шенный специальным раствором язык оставляет отпечатки на нёбе и наоборот, и непрямая (косвенная), когда отпечатки артикуля­ционных зон изучают на специальном приспособлении - искусст­венном нёбе, изготовляемом из различных материалов (пластмас­сы, воска и др.) на основе модели верхней челюсти и окрашенном специальным раствором. Искусственное нёбо вводят в ротовую по­лость пациента и предлагают ему произнести различные фонемы. Полученные отпечатки контакта языка и нёба зарисовывают и фо-

¹ Образцы проб приведены в схеме диагностического обследования (см. При­ложение 2).

Диагностика и коррекция звукопроизносительных расстройств у детей

тографируют. Данный метод эффективно используется в услови­ях стационара, но не пригоден для логопедического обследования, так как он достаточно трудоемкий и для его применения требуют­ся специальные условия и лабораторное оборудование.

Для углубленного систематического изучения состояния зу-бочелюстно-лицевой области наиболее часто применяются следу­ющие лабораторные методы:

• использование для дополнительного обследования моделей,
которые были отлиты со слепков, снятых с челюстей пациен­
тов;

• рентгенологическое обследование;

• краниометрические методы исследования.

1. Изучение моделей челюстей для дополнительного иссле­
дования.

Ортодонтические модели (изготовляемые из гипса), отлитые с оттисков нижней и верхней челюстей, отражают состояние зуб­ных рядов, альвеолярных отростков, нёбного свода (и среднего нёбного валика), а также служат для определения симметрии че­люстей. При помощи моделей проводится соответствующая клас­сификация зубочелюстных аномалий. Модели необходимы для контроля лечения. Они дают возможность сравнить начальное по­ложение, ход лечения и его результаты. Помимо этого на моделях удобно проводить ряд измерительных приемов, необходимых для более точной диагностики и выбора адекватных методов лечения.

2. Рентгенологическое обследование.

Данный прием используется для определения количества зу­бов, наличия, отсутствия и локализации зачатков нормальных и сверхкомплектных зубов, расположения и состояния нёбного шва и т.д. При помощи рентгенографии можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету.