Глава 1. Антиаритмические препараты

Для выбора эффективной терапии нарушений ритма нужно четко представлять механизм действия антиаритмических препаратов и точку их приложения в патофизиологии аритмии.

Классификация антиаритмических препаратов (по E. Vaughan-Williams)

• Класс I - блокаторы быстрых натриевых каналов

I А - хинидин, новокаинамид, дизопирамид

I В - лидокаин, мексилетин, токаинид

I С - этацизин, пропафенон, флекаинид

• Класс II - бета-адреноблокаторы - пропранолол, атенолол, метопролол и пр.

• Класс III - блокаторы калиевых каналов - амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид

• Класс IV - блокаторы медленных кальциевых каналов - верапамил, дилтиазем

Чтобы понять механизм действия различных классов ААП, необходимо вспомнить формирование ПД в кардиомиоцитах и особенности распространения волны возбуждения по миокарду.

В сердце различают два основных типа волокон (рисунок 1).

1. Первый – клетки водителя ритма (пейсмекера) и проводящей системы. Их задача – генерировать и проводить импульсы к клеткам сократительного миокарда. Синусовый узел является основным водителем ритма. Кроме него другие клетки ПСС могут при необходимости брать не себя пейсмекерную функцию, поэтому их называют водителями ритма второго или третьего полрядка.

2. Вторая разновидность кардиомиоцитов – клетки сократительного миокарда. В норме они не обладают пейсмекерной активностью и могут возбуждаться только при получении импульса извне. Однако именно они отвечают за основную функцию сердца - сократительную.

До получения импульса клетки сократительного миокарда находятся в состоянии покоя. Их мембрана непроницаема для ионов (рисунок 2). При этом концентрация в цитоплазме ионов натрия значительно ниже, а ионов калия значительно выше, чем в межклеточном пространстве. Содержание в цитоплазме ионов кальция также существенно ниже, чем в межклеточном пространстве, но кальций содержится также во внутриклеточных депо (саркоплазматическом ретикулуме).

Рисунок 1. Проводящая система сердца

Рисунок 2. Формирование ПД в клетках сократительного миокарда

При получении импульса открываются натриевые каналы и натрий лавинообразно устремляется внутрь клетки. Скорость вхождения натрия в клетку очень высока, поэтому эти каналы называются быстрыми. Такой быстрый ток определяется формированное крутой фазы 0 ПД - деполяризации. На ЭКГ это проявляется формированием зубца Р (деполяризация предсердий) и комплекса QRS (деполяризация желудочков). Одновременно активируется выход из клетки калия по градиенту концентрации через калиевые каналы. Скорость выхода калия не столь высока, но нарастает со временем и определяет скорость реполяризации. О длительности реполяризации можно судить по ЭКГ (интервал QT). Длительность потенциала действия была бы достаточно коротка, если бы вслед за быстрым натриевым током не возникал входящий ток кальция через соответствующие каналы. Скорость этого тока не столь высока, поэтому эти каналы называются медленные кальциевые. Благодаря этому току удается отсрочить реполяризацию, что дает время на сокращение всего миокарда. Формируется фаза 2 (плато) ПД. Одновременно кальций поступает в цитоплазму из внутриклеточных депо. Поступивший кальций участвует в сокращении кардиомиоцита. Учитывая, что в этот период кардиомиоцит абсолютно рефрактерен к новым импульсам, длительность ПД служит защитой сердца от возникновения непрерывной циркуляции волны re-entry и тетануса. После окончания ПД клетка вновь входит в состояние покоя. В этот период времени через специальные АТФ-зависимые ионные насосы восстанавливается ионный градиент концентрации. В норме в этих клетках отсутствует пейсмекерная активность.

В пейсмекерных клетках и форма, и ионные механизмы формирования ПД существенно отличаются (рисунок 3). Это клетки с так называемым медленным электрическим ответом. Там нет быстрого тока натрия и ПД формируется за счет медленного кальциевого тока. Правда, в клетках синусового узла есть натриевые каналы, но их электрофизиология совершенно иная – они медленные и имеют только вспомогательное значение в формировании ПД. Процессы реполяризации в пейсмекерных клетках протекают по общим законам. После завершения реполяризации и достижения максимального диастолического потенциала начинается процесс медленной диастолической деполяризации, обусловливающая собственно пейсмекерную активность этих клеток. МДД формируется за счет баланса между медленным входящим током кальция (а в клетках синусового узла и медленным током натрия) и выходящим током калия. Как известно, активность выходящего калиевого тока нарастает в период реполяризации вплоть до достижения МДП. После этого скорость калиевого тока постепенно уменьшается. За счет этого начинает преобладать медленный входящий ток кальция вплоть до достижения порогового потенциала и возникновения нового ПД.

К таким клеткам относятся клетки синусового и атривентрикулярного узлов. Медленный электрический ответ имеет важное физиологическое значение. В частности, за счет этого механизма формируется физиологическая АВ задержка, позволяющая предсердиям сократиться до начала систолы желудочков, что обеспечивает адекватную насосную функцию сердца. Кроме того, АВ задержка играет роль фильтра проведения импульсов к желудочкам при фибрилляции и трепетании предсердий, что позволяет контролировать частоту желудочковых сокращений при этих нарушениях ритма.

Рисунок 3. Формирование ПД в пейсмекерных клетках

ПД в клетках проводящей системы сердца (пучок Гиса и его разветвления) имеет некоторые особенности. Формирование фазы 0 в этих клетках происходит за счет быстрого натриевого тока, что обеспечивает быстрое проведение импульса по проводящим волокнам. С другой стороны им присуща пусть и крайне медленная, но все же физиологически обусловленная диастолическая деполяризация.

Исходя из электрофизиологии клеток сердца становится более понятным механизм действия различных классов ААП.