Инструментальные методы обследования

ЭКГ должна быть снята ВСЕМ БОЛЬНЫМ ( Класс I показаний), причем не только при первом обращении, но и в динамике для документирования НРС, изучения изменений QT, ST – с целью определения риска выявленной аритмии, эффекта и возможного побочного действия назначенной антиаритмической терапии.

Амбулаторное ЭКГ – один и наиболее информативных методов выявления нарушений ритма. Обязательное проведение ( Класс I показаний) показано для документирования аритмии, если ее не удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ, а также при необходимости уточнения диагноза (изучения динамики QT, ST) – с целью выявления ишемических реакций, эпизодов удлинения интервала QT и других состояний, оказывающих влияние на определение риска аритмии. Кроме того, мониторирование ЭКГ позволяет в ряде случаев оценить эффект антиаритмической терапии (2, 4). Существует несколько видов длительной записи ЭКГ

1. При достаточно частых нарушениях ритма возможно использование суточного мониторирования ЭКГ (Холтеровское мониторирование).

2. При симптомах, возникающих спорадически, для уточнения, вызваны ли они нарушениями ритма и уточнения характера аритмии, показано подключение событийного монитора, который позволяет проводить регистрацию до 2 недель.

3. Имплантируемый монитор (loop recorder) позволяет зафиксировать нарушение ритма в течение года. Однако его использование обосновано только у пациентов с редкими, но тяжелыми симптомами - такими, как синкопы - при подозрении, что они могут быть вызваны НРС, и только в том случае, когда зависимость между симптоматикой и аритмией не может быть установлена обычными диагностическими приемами.

Нагрузочные тесты (Тредмил-тест, велоэргометрия) – должны быть выполнена пациентам с желудочковыми НРС (Класс I показаний), у которых есть вероятность наличия ИБС (2). Тесты выполняются для подтверждения или исключения ишемических изменений и их связи с НРС. Нагрузочные пробы должны быть проведены (Класс I) пациентам, у которых подозреваются нагрузочно-индуцированные желудочковые НРС (ЖНРС), включая катехоламиновую желудочковую тахикардию (ЖТ). Кроме того, нагрузочные пробы могут быть использованы для оценки эффективности медикаментозной или аблационной терапии у пациентов с ранее доказанными нагрузочно-индуцированными ЖНРС (Класс показаний II А). В целом, нагрузочные тесты могут быть полезны для изучения желудочковых экстрасистол (ЖЭС) у всех пациентов среднего возраста даже без очевидной ИБС, однако к проведению нагрузки в этом случае нет таких жестких требований (Класс показаний II В).

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – нужно отметить, что наибольшей информативностью обладает эндокардиальное ЭФИ, в связи с чем оно и является основным при определении показаний к проведению исследования (2, 5, 7).

1. ЭФИ показано всем пациентам со структурной патологией сердца или снижением сократимости ЛЖ, особенно после ИМ при наличии выраженных симптомов (сердцебиение, синкопы, пресинкопы), которые могут быть вызваны тахиаритмиями– в случаях, когда аритмия не может быть зарегистрирована другими методами.

2. Проведение ЭФИ также показано для уточнения вида тахикардии с широкими комплексами – при невозможности установить механизм аритмии другими методами

Визуализирующие методы позволяют выявить структурную патологию сердца, оценить глобальную и локальную сократимость миокарда. Наиболее широко используемый метод – ЭхоКГ (1, 2, 3).

1. ЭхоКГ должна быть выполнена всем пациентам (Класс I) с ЖНРС при подозрении на структурные нарушения сердца. Таким образом, ЭхоКГ рекомендована для выявления заболеваний с высоким риском развития потенциально жизненно опасных НРС или внезапной смерти (ВС) - таких, как дилатационная КМП (ДКМП), гипертрофическая КМП (ГКМП), правожелудочковая КМП, последствия перенесенного ИМ и др.

2. Компьютерная (КТ), магнитно-резонансная (МРТ) томография или радионуклидные методы могут быть использованы у пациентов с ЖНРС, когда ЭхоКГ не дает точного измерения функции или структурных изменений левого или правого желудочков.

3. В ряде случаев использование стресс-методик в сочетании с методами визуализации миокарда позволяет оценить коронарный резерв у пациентов, у которых по каким-либо причинам неинформативно или невозможно выполнение стресс тестов с применением ЭКГ контроля (например, за счет использования дигоксина, гипертрофии ЛЖ более 1 мм, ST-депрессии при ЭКГ покоя, синдрома WPW или блокады ножек). В этом случае нагрузочные тесты с ЭхоКГ или нуклеарным контролем (фотонная эмиссионная компьютерная томография) рекомендована для определения ишемии у пациентов с ЖНРС и вероятностью наличия ИБС (Класс IIa). Использование фармакологических проб показано при наличии физических ограничений к выполнению нагрузочных тестов.

4. Кроме того, визуализирующие методики оценки ЛЖ используются у пациентов, подвергающихся бивентрикулярной стимуляции (Класс IIa).

Коронагоангиография (КАГ) показана для подтверждения или исключения значительной стенозирующего поражения коронарных артерий при вероятности наличия ИБС, а также у пациентов с жизненно опасными ЖНРС или пережившими внезапную смерть (Класс IIa).

Дифференциальная диагностика НРС проводится по ЭКГ. Как уже упоминалось выше, при необходимости для верификации аритмии используются также методы длительной регистрации ЭКГ, нагрузочные тесты или ЭФИ. Лабораторные, ультразвуковые, ренгтенологичекие данные позволяют уточнить причину нарушения ритма и его риск. Однако топическая диагностика возможна только на основе электрокардиограммы (поверхностной ЭКГ или эндокардиальной электрограммы).