Пароксизмальные тахикардии

Основную трудность испытывает врач, сталкиваясь с остро развившимся пароксизмом тахикардии. Во-первых, ургентность ситуации лимитирует время на принятие решения и ограничивает возможности обследования больного для наиболее полного диагноза – решение зачастую приходится принимать только на основе объективного осмотра пациента и данных ЭКГ. Во-вторых, диагностику затрудняет отсутствие ЭКГ в динамике, особенно на фоне синусового ритма – что бывает особенно важно при регистрации пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами. Для облегчения оказания помощи больным при возникновении пароксизмального НРС разработан диагностический алгоритм (3)

Пароксизмальные тахикардии с узкими комплексами - всегда являются суправентрикулярными (СВТ). К ним относятся: синусовая тахикардия - реципрокная и фокусная, предсердная тахикардия; атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная и фокусная тахикардии; ортодромная АВ реципрокная тахикардия при синдроме WPW и скрытых дополнительных АВ соединениях (ДС), мерцательная аритмия (МА) - трепетание и фибрилляция предсердий. Дифференциальная диагностика в этом случае касается определения точной локализации и механизма тахикардии.

Рисунок 12. Суправентирккулярная тахикардия

При неравномерных интервала R-R наиболее частой причиной пароксизма является фибрилляция предсердий. Диагноз становится несомненным, если между комплексами QRS регистрируются волны f.

В случае регистрации регулярной тахикардии существенным подспорьем в дифференциальной диагностике является форма и положение зубца Р' по отношению к комплексу QRS, если Р' удается увидеть на ЭКГ.

Рисунок 13. RP'>P'R (P' во второй половине кардиоцикла)

В случае, когда интервал RP' длиннее интервала P'R (Р' во второй половине цикла R-R), наиболее вероятным является диагноз предсердной тахикардии (рисунок 13). Возможен также вариант реципрокной АВ тахикардии с вовлечением медленно проводящих дополнительных путей, атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии, или очаговой АВ тахикардии – однако такие ситуации встречаются значительно реже. При атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии антеградное проведение в круге осуществляется по быстрым путям и ретроградное – по медленным. В этом случае отрицательный в отведениях III и AVF зубец Р' может располагаться перед QRS комплексом.

Рисунок 14. Синусовая тахикардия

Предсердная тахикардия (Рисунок 15). Возможные механизмы – аномальный автоматизм, триггерная активность или micro re-entry внутри одного очага в предсердиях. Точный механизм тахикардии обычными методами диагностики установить затруднительно. ЧСС колеблется от 100 до 200 уд/мин, регистрируется негативная или двухфазная Р' волна во второй половине кардиоцикла, но ближе к середине (при замедлении АВ проведения Р' волна может наблюдаться даже в первой половине). Если ведущим механизмом является аномальный автоматизм – для пароксизма характерен феномен «разогрева и охлаждения» тахикардии – когда возникновение тахикардии сопровождается постепенным нарастанием ее частоты, а прекращению ПТ предшествует постепенное замедление предсердного ритма. Так как в источник тахикардии не вовлечен АВ узел (АВУ), то блокада проведения по нему не прерывает тахикардию – таким образом, регистрация эпизодов АВ блокады, не прерывающей пароксизм, подтверждает предсердный характер тахикардии. Этот вид тахикардии часто встречается у пожилых пациентов на фоне ИБС.

Рисунок 15. Предсердная тахикардия

В случае, когда Р' регистрируется в первой половине кардиоцикла – то есть Р' следует за комплексом QRS, в циркуляцию волны re-entry, наиболее вероятно вовлечен атрио-вентрикуярный узел. Это может быть АВУ реципрокная тахикардия или АВ реципрокная тахикардия с вовлечением ДС. В случае АВУ реципрокной тахикардии (АВУРТ) циркуляция волны re-entry осуществляется внутри АВУ. При АВ реципрокной тахикардии (АВРТ) в циркуляцию волны re-entry вовлекается дополнительное АВ соединение. Таким образом, при АВУРТ длина циркулирующей волны меньше, что отражается на ЭКГ. При АВУРТ зубец Р находится близко к комплексу QRS или сливается с ним – как правило интервал между ними не превышает 0,07 сек. При АВРТ волна re-entry выходит за пределы АВУ и путь, который она должна пробежать, увеличивается - поэтому зубец Р отодвигается от QRS более чем на 0,07 сек, но остается в первой половине кардиоцикла (рисунок 16).

Рисунок 16. RP ' <P ' R (Р ' в первой половине кардиоцикла)

АВ узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) наиболее распространенный вариант ПСВТ, чаще наблюдает у женщин и редко сочетается со структурной патологией сердца (рисунок 17). Само понятие реципрокной тахикардии подразумевает, что в основе патогенеза нарушения ритма лежит механизм циркуляции волны re-entry. При АВУРТ циркуляция волны возбуждения происходит внутри АВУ между двумя функционально и анатомически диссоциированными путями проведения (a- и b-пути).

При типичной АВУРТ антеградное АВ проведение идет по медленным путям и ретроградно – по быстрым. В результате при записи ЭКГ Р-волна сливается с комплексом QRS или находится близко к нему (< 70 мс). В случаях, когда Р-волна не визуализируется, может быть полезным запись чреспищеводной электрокардиограммы.

Рисунок 17. Атрио-вентрикулярная узловая тахикардия

Если Р-волна отделяется от QRS более чем на 70 мс(0,07 сек) - скорее всего, мы имеем дело с АВРТ (ортодромный вариант). При ортодромном варианте реципрокной АВ тахикардии антеградное проведние осуществляется через АВУ, а ретроградное – через ДС (рисунок 18). В этом случае антеградное проведение идет через АВУ, а возврат волны re-entry - через ДС. При этом возбуждение проводится на желудочки физиологическим путем и комплексы QRS остаются узкими. Циркуляция волны re-entry осуществляется по большему кругу, чем при АВУРТ, поэтому зубец Р отстоит от комплекса QRS более чем на 0,07 сек (рисунок 19). В то же время при регитсрации такой ЭКГ следует помнить о возможности предсердной тахикардии с функциональным замедлением АВ проведения (как было сказано выше).

Рисунок 18. Схема движение волны re-entry при ортодромной АВРТ.

Рисунок 19. Атрио-вентрикулярная ортодромная тахикардия

Ниже приводится алгоритм дифференциальной диагностики пароксизмальных тахикардий с узкими комплексами QRS, предложенный Европейским обществом кардиологов (3) (Таблица 4). Особое внимание нужно уделить ритмичности тахикардии, регистрации зубца Р и его положению по отношению к желудочковому комплексу и расстоянию между ними. Следует отметить, что в момент регистрации приступа не всегда удается точно определить локализацию источника аритмии. В этом случае предложен отдельный порядок оказания помощи больным с суправентиркулярными тахикардиями неуточненной локализации. Этот вопрос будет отдельно рассмотрен в разделе, посвященном лечению тахикардий.

Таблица № 4. Дифференциальная диагностика тахикардии с узкими QRS комплексами.

Да Нет

		-Фибрилляция предсердий - Наджелудочковая тахикардия/ трепетание предсердий с разным АВ-проведением -Мультифокальная НЖТ

Нет Да

Да Нет

Анализ RP интервала

ТП или ПТ

1. Пароксизмальные тахикардии с широкими комплексами могут быть как суправентрикулярными, так и желудочковыми. Причиной расширения желудочкового комплекса при СВТ может быть внутрижелудочковая блокада или АВ проведение через ДС. Классическим примером СВТ с широким комплесом QRS за счет проведения по ДС является антидромная АВ реципрокная тахикардия при синдроме WPW.

При антидромном варианте АВРТ антеградное проведние осуществляется через ДС, а ретроградное – через АВУ (рисунок 20). В связи с тем, что возбуждение на желудочки передается, минуя АВУ, комплекс QRS значительно расширен. При этом дифференциация с желудочковой тахикардией бывает крайне затруднительной.

Рисунок 20. Схема движения волны re-entry при антидромной АВ тахикардии

Если регистрируется зубец Р, он отстоит от комплекса QRS более чем на 0,07 сек - так же, как и при ортодромном варианте (Рисунок 12). Однако следует отметить, что на ЭКГ не всегда удается дифференцировать зубец Р, так как он часто тонет в следующим за ним комплексе QRS. При этом нужно учитывать, что даже регистрация зубца Р не исключает желудочковой тахикардии, так как при ЖТ возможно ретроградное возбуждение предсердий.

Рисунок 21. Антидромная АВ реципрокная тахикардия. Тахикардия с широкими комплексами, нет конкордантности комплексов QRS в грудных отведениях

Особую важность дифференциальная диагностика между СВТ и ЖТ имеет в связи с тем, что препараты, часто используемые при СВТ (верапамил, дилтиазем) могут вызвать гемодинамический коллапс у пациентов с ЖТ. Не менее важно установить причину расширения комплекса QRS при СВТ. Следует помнить, что при антидромной АВРТ, наблюдающейся при синдроме WPW, противопоказано применение таких широко используемых при других СВТ препаратов, как верапамил, дилтиазем и дигоксин.

Таким образом, первым шагом при дифференциальной диагностике ПТ с широкими комплексами, является подтверждение или исключение желудочковой тахикардии. Алгоритм дифференциальной диагностики пароксизмальных тахикардий с широкими комплексами QRS, будет представлен в разделе желудочковые нарушения ритма. Диагностические признаки ЖТ буду изложены в разделе, послвященном желудочковым нарушениям ритма.

Вторым шагом в дифференциальной диагностике ПТ, если установлена их суправентрикулярное происхождение, является уточнения локализации аримтогенного очага и причины расширения QRS. Если до возникновения ПТ на фоне синусового ритма у пациента регистрировались широкие комплексы QRS за счет блокады ножек или Δ-волны при синдроме WPW, это является доводом в пользу суправентрикулярной природы тахикардии и одновременно проясняет причину расширения QRS во время тахикардии. Особую важность это приобретается в свете того, что при СВТ с блокадой ножек пучка Гиса схема лечения такая же, как при тахикардиях без нарушения проводимости. А вот в случае уширения комплекса QRS при антидромной АВРТ, либо при фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW - и прогноз, и тактика лечения должны быть принципиально иными.

В случаях, когда не удается точно провести дифференциальный диагноз между СВТ или ЖТ, лечение начинают в соответствии со стандартом по лечению ЖТ.