Портальная гипертензия

Портальная гипертензия (ПГ) — повышение давления в системе воротной вены.

Классификация.

Подпеченочная (предпеченочная) ПГ,

Внутрипеченочная ПГ,

Надпеченочная (постпеченочная) ПГ.

Этиология и патогенез.

Подпеченочная (предпеченочная) ПГ возникает из-за препятствия для оттока венозной крови от непарных органов брюшной полости, которое локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (причины: сдавление или тромбоз ствола воротной или селезеночной вены, мигрирующий флебит, портальный пилефлебит). Внутрипеченочная ПГ развивается тогда, когда препятствие кровотоку располагается в самой печени (причины: цирроз печени, поликистоз печени, опухоли печени и др.). Надпеченочная (постпеченочная) ПГ — когда препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен (причины: синдром Бадда – Хиари, констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней полой вены).

Нормальное кровяное давление в системе воротной вены составляет 5–6 мм рт.ст. Повышение его свыше 12–20 мм рт.ст. приводит к расширению анастомозов воротной вены с венозными системами верхней и нижней полых вен (портокавальных анастомозов). Наиболее частое и опасное осложнение ПГ – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, реже – из геморроидальных узлов прямой кишки.

Жалобы, анамнез и обследование больного

Клиническая картина портальной гипертензии:

1) Расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы), варикозное расширение вен нижней трети пищевода, свода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, 2) кровотечения из варикозно расширенных венозных портокавальных анастомозов — пищеводно-желудочные кровотечения (срыгивание темной крови и ее сгустков, дегтеобразный стул – мелена), прямокишечные кровотечения, 3) спленомегалия, 4) асцит, 5) диспепсические расстройства (боли в эпигастральной области, чувство тяжести в подреберьях, анорексия, тошнота, запоры и т.д.).

Клинические проявления в зависимости от формы ПГ.

1. Подпеченочная форма развивается обычно медленно, постепенно, с неоднократными пищеводно-желудочными кровотечениями. Основной симптом — спленомегалия, сопровождающаяся гиперспленизмом (характерными изменениями в крови – тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией), но без кровотечений и асцита, реже — гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и следующим за этим асцитом. Печень чаще всего не увеличена.

2. Внутрипеченочная форма, при которой отмечаются упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодическая диарея, похудание. Поздние симптомы — значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением, асцит. При этой форме ПГ часто уже первое кровотечение может быть фатальным, т.к. резко ухудшаются функции печени.

3. Надпеченочная форма характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося терапии диуретиками. Появление асцита сопровождается болями в правом верхнем квадранте живота. Выявляется значительная гепатомегалия при относительно небольшой спленомегалии.

Косвенные признаки поражения печени: 1) печеночная недостаточность, 2) недостаточность функций поджелудочной железы, 3) признаки хронической гипоксии (пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол), 4) сосудистые “паучки” и “звездочки” на коже, 5) печеночная энцефалопатия.

Стадии печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени по Чайлду:

Критерии	Стадии
А	В	С
	Уровень билирубина в сыворотке крови (мг/100мл)	< 2,0	2,0 - 3,0	> 3,0
	Уровень альбумина (г/100мл)	> 3,5	3,0 - 3,5	< 3,0
	Асцит	-	легко поддается лечению	не поддается лечению
	Неврологические проявления	-	минимальны	кома
	Питание	хорошее	среднее	сниженное

Диагностика

1. Функциональные пробы печени, протеинограмма могут выявить гипербилирубинемию, гипопротеинемию, диспротеинемию.

2. Рентгенография пищевода с контрастированием выявляет варикозное расширение вен подслизистого слоя кардиального отдела пищевода и желудка.

3. ФЭГДС применяют при кровотечениях для выявления их источника; вне кровотечения исследование следует проводить с осторожностью. Позволяет выявить варикозно расширенные вены кардиального отдела пищевода и желудка, а также наличие кровотечения из них.

4. Ректороманоскопия — могут выявляться варикозно расширенные вены ректосигмоидного отдела толстой кишки.

5. Лапароскопия с биопсией печени и гистологическим исследованием может выявить наличие “мускатной” печени, соединительнотканных септ, очагов регенерации печени, гепатомегалии или атрофии печени.

6. УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить изменение структуры и размеров печени, селезенки, оценить состояние и диаметр воротной вены и ее ветвей, обнаружить асцит и т.д.

7. Спленопортография (рентгеноконтрастное исследование воротной вены) позволяет определить вид портальной гипертензии.

Лечение.

Плановое хирургическое лечение портальной гипертензии направлено не на излечение от болезни, приведшей к повышению портального давления, а на профилактику повторных кровотечений, которые представляют большую опасность для жизни.

Типы операций при плановом хирургическом лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка:

Шунтирующие операции – наложение анастомозов между системами воротной и нижней полой вены. Их проводят с целью снижения давления в системе воротной вены и декомпрессии варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Шунтирующие операции снижают вероятность повторных кровотечений. Виды шунтирующих операций – портокавальный анастомоз, мезентерикокавальный анастомоз, дистальный спленоренальный анастомоз.

Окклюзия варикозно расширенных вен. Она может проводиться в двух вариантах: а) эндоскопическая склерозирующая терапия варикозно расширенных вен пищевода; б) прошивание варикозных вен пищевода (операция Таннера) – поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок.

В случае развития пищеводного кровотечения на фоне портальной гипертензии проводят консервативное и хирургическое лечение. Консервативное лечение:

1. Медикаментозная гемостатическая терапия (викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций), а также введение питуитрина с целью снижения мезентериального кровотока и снижения портального давления.

2. Применение баллонного зонда Сенгстакена – Блэкмора. Нагнетание в пищеводную и желудочную манжеты (баллоны) зонда воздуха прижимает вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.

3. Инъекционная склерозирующая терапия. Склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены пищевода эндоскопически, приводит к их тромбозу.

Хирургическое лечение острого кровотечения заключается в экстренном наложении портокавального анастомоза или лигировании варикозно расширенных вен пищевода и желудка.