Портальная гипертензия (ПГ) — повышение давления в системе воротной вены.
Классификация.
Подпеченочная (предпеченочная) ПГ,
Внутрипеченочная ПГ,
Надпеченочная (постпеченочная) ПГ.
Этиология и патогенез.
Подпеченочная (предпеченочная) ПГ возникает из-за препятствия для оттока венозной крови от непарных органов брюшной полости, которое локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях (причины: сдавление или тромбоз ствола воротной или селезеночной вены, мигрирующий флебит, портальный пилефлебит). Внутрипеченочная ПГ развивается тогда, когда препятствие кровотоку располагается в самой печени (причины: цирроз печени, поликистоз печени, опухоли печени и др.). Надпеченочная (постпеченочная) ПГ — когда препятствие локализуется во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен (причины: синдром Бадда – Хиари, констриктивный перикардит, тромбоз или сдавление нижней полой вены).
Нормальное кровяное давление в системе воротной вены составляет 5–6 мм рт.ст. Повышение его свыше 12–20 мм рт.ст. приводит к расширению анастомозов воротной вены с венозными системами верхней и нижней полых вен (портокавальных анастомозов). Наиболее частое и опасное осложнение ПГ – кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка, реже – из геморроидальных узлов прямой кишки.
|
|
Жалобы, анамнез и обследование больного
Клиническая картина портальной гипертензии:
1) Расширение подкожных вен передней брюшной стенки (голова Медузы), варикозное расширение вен нижней трети пищевода, свода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, 2) кровотечения из варикозно расширенных венозных портокавальных анастомозов — пищеводно-желудочные кровотечения (срыгивание темной крови и ее сгустков, дегтеобразный стул – мелена), прямокишечные кровотечения, 3) спленомегалия, 4) асцит, 5) диспепсические расстройства (боли в эпигастральной области, чувство тяжести в подреберьях, анорексия, тошнота, запоры и т.д.).
Клинические проявления в зависимости от формы ПГ.
1. Подпеченочная форма развивается обычно медленно, постепенно, с неоднократными пищеводно-желудочными кровотечениями. Основной симптом — спленомегалия, сопровождающаяся гиперспленизмом (характерными изменениями в крови – тромбоцитопенией, лейкопенией, анемией), но без кровотечений и асцита, реже — гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и следующим за этим асцитом. Печень чаще всего не увеличена.
2. Внутрипеченочная форма, при которой отмечаются упорный диспепсический синдром без изменений в желудке, метеоризм, периодическая диарея, похудание. Поздние симптомы — значительное увеличение селезенки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением, асцит. При этой форме ПГ часто уже первое кровотечение может быть фатальным, т.к. резко ухудшаются функции печени.
|
|
3. Надпеченочная форма характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося терапии диуретиками. Появление асцита сопровождается болями в правом верхнем квадранте живота. Выявляется значительная гепатомегалия при относительно небольшой спленомегалии.
Косвенные признаки поражения печени: 1) печеночная недостаточность, 2) недостаточность функций поджелудочной железы, 3) признаки хронической гипоксии (пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол), 4) сосудистые “паучки” и “звездочки” на коже, 5) печеночная энцефалопатия.
Стадии печеночно-клеточной недостаточности при циррозе печени по Чайлду:
Критерии | Стадии | |||
А | В | С | ||
Уровень билирубина в сыворотке крови (мг/100мл) | < 2,0 | 2,0 - 3,0 | > 3,0 | |
Уровень альбумина (г/100мл) | > 3,5 | 3,0 - 3,5 | < 3,0 | |
Асцит | - | легко поддается лечению | не поддается лечению | |
Неврологические проявления | - | минимальны | кома | |
Питание | хорошее | среднее | сниженное |
Диагностика
1. Функциональные пробы печени, протеинограмма могут выявить гипербилирубинемию, гипопротеинемию, диспротеинемию.
2. Рентгенография пищевода с контрастированием выявляет варикозное расширение вен подслизистого слоя кардиального отдела пищевода и желудка.
3. ФЭГДС применяют при кровотечениях для выявления их источника; вне кровотечения исследование следует проводить с осторожностью. Позволяет выявить варикозно расширенные вены кардиального отдела пищевода и желудка, а также наличие кровотечения из них.
4. Ректороманоскопия — могут выявляться варикозно расширенные вены ректосигмоидного отдела толстой кишки.
5. Лапароскопия с биопсией печени и гистологическим исследованием может выявить наличие “мускатной” печени, соединительнотканных септ, очагов регенерации печени, гепатомегалии или атрофии печени.
6. УЗИ, КТ, МРТ позволяют выявить изменение структуры и размеров печени, селезенки, оценить состояние и диаметр воротной вены и ее ветвей, обнаружить асцит и т.д.
7. Спленопортография (рентгеноконтрастное исследование воротной вены) позволяет определить вид портальной гипертензии.
Лечение.
Плановое хирургическое лечение портальной гипертензии направлено не на излечение от болезни, приведшей к повышению портального давления, а на профилактику повторных кровотечений, которые представляют большую опасность для жизни.
Типы операций при плановом хирургическом лечении варикозно расширенных вен пищевода и желудка:
Шунтирующие операции – наложение анастомозов между системами воротной и нижней полой вены. Их проводят с целью снижения давления в системе воротной вены и декомпрессии варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Шунтирующие операции снижают вероятность повторных кровотечений. Виды шунтирующих операций – портокавальный анастомоз, мезентерикокавальный анастомоз, дистальный спленоренальный анастомоз.
Окклюзия варикозно расширенных вен. Она может проводиться в двух вариантах: а) эндоскопическая склерозирующая терапия варикозно расширенных вен пищевода; б) прошивание варикозных вен пищевода (операция Таннера) – поперечное пересечение желудка в кардиальном отделе с последующим сшиванием его стенок.
В случае развития пищеводного кровотечения на фоне портальной гипертензии проводят консервативное и хирургическое лечение. Консервативное лечение:
1. Медикаментозная гемостатическая терапия (викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций), а также введение питуитрина с целью снижения мезентериального кровотока и снижения портального давления.
|
|
2. Применение баллонного зонда Сенгстакена – Блэкмора. Нагнетание в пищеводную и желудочную манжеты (баллоны) зонда воздуха прижимает вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода.
3. Инъекционная склерозирующая терапия. Склерозирующий препарат, введенный в варикозно расширенные вены пищевода эндоскопически, приводит к их тромбозу.
Хирургическое лечение острого кровотечения заключается в экстренном наложении портокавального анастомоза или лигировании варикозно расширенных вен пищевода и желудка.