ЖКБ, Острый холецистит, механическая желтуха

Задача: 21. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый обтурационный деструктивный холецистит.

Наличие признаков деструктивного холецистита является показанием к экстренному оперативному вмешательству вне зависимости от наличия у больной тяжелой соматической патологии. Более того, в подобной ситуации решение в пользу операции должно быть принято раньше и более решительно, чем у больного сохранного. По существующим правилам, у больного при наличии подозрения на деструктивный холецистит для консервативного лечения и принятия решения в пользу операции отводятся сутки (24 часа). Но при наличии тяжелой сопутствующей патологии этот срок сокращается до 12 часов. Это объясняется тем, что наличие источника воспаления и интоксикация для них более опасны и могут иметь необратимые последствия, в этом смысле более ранняя операция для них шанс на выздоровление. С другой стороны, учитывая наличие тяжелых сопутствующих заболеваний можно не делать большую травматичную операцию, а ограничиться минимальным оперативным вмешательством и выполнить холецистостомию.

Задача 22. У больного имеется обтурация терминальной части общего желчного протока. Наиболее распространенные причины этого: холедохолитиаз и рубцовые стриктуры большого дуоденального сосочка (БДС). Возможна их комбинация. Наличие обрыва контраста овальной формы (симптом клешни) указывает на наличие вклинившегося в БДС камня. Объем операции должен быть расширен: Холедохотомия, ревизия холедоха через холедохотомическое отверстие. При обнаружении камня последний должен быть удален. При наличии рубцовой стриктуры БДС должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к созданию такого анастомоза так же может являться наличие в холедохе мелких конкрементов и расширение холедоха больше 12 мм.

При наличии у больного перитонита, создание желчеотводящего анастомоза может быть опасным. Тогда операцию завершают наружным дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа. Проходимость холедоха может быть восстановлена в отдаленные сроки после операции «в холодном периоде» эндоскопическими методами – выполнение эндоскопического рассечения стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа.

Задача 23. Диагноз: Острый деструктивный калькулезный холецистит. Местный перитонит. Механическая желтуха.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение суток или появление признаков деструктивного процесса в желчном пузыре является показанием к операции холецистэктомии. Ситуация осложняется тем, что у больного имеются признаки холестаза. Причина его должна быть установлена. Для этого во время операции должна быть использована интероперационная холангиография: введение контрастного вещества через пузырный проток в просвет холедоха и выполнение Р-логического исследования прямо на операционном столе. Причинами холестаза, в данном случае, может быть камень холедоха (на Р-грамме симптом «клешни»), стриктура БДС (симптом «писчего пера»), индуративный панкреатит (симптом «крысиного хвоста»). Объем операции должен быть расширен за счет холедохотомии и ревизии холедоха. При наличии камня в холедохе последний должен быть удален. При наличии стриктур БДС или сужения холедоха за счет склероза головки поджелудочной железы операция должна быть закончена наложением анастомоза между холедохом и ДПК. Показанием к наложению желчеотводящего соустья являтся так же наличие мелких камней в холедохе и расширение холедоха более 12 мм. Если у больного во время операции обнаружены признаки перитонита или инфильтрат в области печеночно-двенадцатиперстной связки, наложение анастомоза может оказаться опасным. Операция может быть закончена дренированием холедоха с помощью трубчатого дренажа через пузырный проток. В последующем восстановить отток желчи через холедох можно с помощью эндоскопических методов – выполнение эндоскопического рассечения стриктуры БДС (папиллосфинктеротомия) и извлечение камня из холедоха корзиной Дормиа.

Задача 24. У больного имеются клинические признаки механической желтухи, за неё говорит цвет кожных покровов, кожный зуд, а также абсолютный признак. -.переполненный желчный пузырь (с.Курвуазье).

Причину нарушения оттока желчи в данном случае можно достаточно точно определить. У больного имеется «безболевая форма желтухи», а она очень характерна для опухолевой (раковой) окклюзии желчных протоков. Факт ракового характера поражения желчных протоков так же подтверждает наличие у больного «малых признаков» злокачественной опухоли – немотивированная потеря веса, слабость, утомляемость. Признаки простые, но достаточно точные. Наиболее вероятно, что в данном случае желтуху вызвал рак головки поджелудочной железы, как самая частая причина механической желтухи из всех раков. Хотя не исключается также рак холедоха или БДС.

Лабораторным подтверждением механической желтухи будет: повышение билирубина за счет его прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и холестерина. Для паренхиматозной желтухи характерно повышения билирубина за счет непрямой фракции, повышение АСТ и еще в большей степени АЛТ, снижение ПТИ; щелочная фосфатаза и холестерин остаются в норме.

Основные инструментальные методы для уточнения причины желтухи в первую очередь это УЗИ. В первую очередь при этом исследовании можно обнаружить расширение внепеченочных желчных протоков. В норме холедох имеет диаметр 6 мм, при его расширении до 10-12 мм механический характер желтухи можно считать полностью доказанным и требуется принимать меры для декомпрессии желчных протоков. При расширении холедоха 15-20 мм расширение холедоха можно считать критическим и меры по декомпрессии протоков должны носить экстренный характер.

Саму причину механической желтухи (опухоль, камень, стриктуру БДС) при УЗИ можно и не обнаружить, так как они обычно расположены в терминальной части холедоха, которая прикрыта ДПК, последняя содержит воздух, который поглощает УЗ-сигнал.

КТ и КТ с контрастированием тканей – можно увидеть расширение желчных протоков, но гораздо важнее с помощью этого метода обнаружить саму опухоль. В большинстве случаев это единственный способ обнаружить маленькую (1-2 см) раковую опухоль, препятствующую оттоку желчи, так как ни УЗИ не обычные Р-логические методы зачастую это сделать не могут.

ЭРХПГ – непосредственное введение контраста в желчные протоки через БДС, как правило, позволяет точно разобраться в причине механической желтухи. Но в случае ракового поражения желчных протоков она может просто не получиться - если опухоль полностью проросла через желчные протоки. С другой стороны, обнаружение опухолевой ткани в желчных протоках это тоже диагноз. При раке БДС разрастание опухолевой ткани происходит в просвет ДПК и ее можно увидеть уже при его наружном осмотре через дуоденоскоп.

Задача 25. Учитывая клинические и лабораторные показатели можно заключить, что желтуха имеет паренхиматозный характер. На это указывает повышение билирубина за счет непрямой фракции (норма билирубина 20 мкмоль). Повышение трансфераз, особенно характерно для гепатита повышение АЛТ (норма 40 ед.). Снижение ПТИ до 70% (норма 100%) указывает на глубокое поражение функции печеночной клетки. Изменения содержания в крови щелочной фосфатазы (норма до 270 ед/л) и холестерина (норма 6,5 ммоль/л)при паренхиматозной желтухе обычно не происходит (их повышение говорит о механической желтухе). Ахолия кала, умеренная болезненность печени и ее увеличение так же вполне укладываются в клиническую картину паренхиматозной желтухи. Для уточнения диагноза можно использовать: Ультразвуковое сканирование печени и желчных протоков (УЗИ), а так же компьютерную томографию. Для окончательного исключения диагноза механической желтухи используется Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В особо сложных случаях диагностики, для уточнения характера поражения паренхимы печени используется лапароскопическая биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата.

Задача 26. Ухудшение состояния больного связано с развитием у него острого гнойного холангита. На это указывают практически все перечисленные клинические признаки. Особенно характерными признаками являются: гектические подъемы температуры с потрясающими ознобами, а также все другие признаки выраженной интоксикации. Другим характерным признаком гнойного холангита является развитие желтухи, которая носит смешенный характер и сопряжена, как с восходящим поражением печени, так и с холестазом.

Острый гнойный холангит является показанием к экстренной операции. Окончательной целью оперативного вмешательства является наружное дренирование холедоха с целью создания условий для оттока желчи и продуктов гнойного воспаления из холедоха наружу, за пределы брюшной полости. Проще говоря, с желчными протоками поступают, как с обычным гнойником – вскрывают и обеспечивают отток гноя наружу.

Операция: лапаротомия, выделяют холедох, вскрывают его просвет, затем в холедох для дренирования устанавливают трубку, фиксируют ее в этом положении, а противоположный коней выводят наружу (дренирование холедоха по методу А.А.Вишневского, Кера и т. п.). Если позволяет состояние больного, тогда выполняется ревизия холедоха и по возможности устраняются причины его обтурации (например: удаляются камни холедоха). Как правил у больных с ЖКБ всем этим действиям предшествует холецистэктомия. Больные с гнойным холангитом относятся к группе наиболее тяжелых хирургических больных и кроме всего прочего они нуждаются в интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, как до операции так и после нее.

В настоящее время в крупных клиниках альтернативой выполнения экстренной операции при гнойном холангите является «назобилиарное дренирование желчных протоков». Метод заключается в том, что с помощью дуоденоскопа в ДПК находят большой дуоденальный сосочек, если в сосочке имеется стриктура, то ее рассекают (эндоскопическая папилласфинктеротомия), в холедох с помощью дуоденоскопа заводят конец длинного трубчатого дренаж. По возможности дренаж заводят как можно выше если в холедохе есть камень, то стараются дренаж завести выше за камень (см. Р-граммы в методическом пособие, посвященному Механической желтухе). Когда дренаж установлен, эндоскоп убирают, так чтобы другой конец дренажа вышел через ДПК, желудок, пищевод, носоглотку наружу. В итоге гной и желчь вытекают из холедоха наружу, желчная гипертензия спадает, а явления механической желтухи и холангита купируются.

Задача 27. Заболевание, развившееся у больной после операции, называется

«постхолецистэктомическим синдромом». Это понятие объединяет в себе несколько патологических состояний так или иначе приводящие к нарушению пассажа желчи по желчным протокам в двенадцатиперстную кишку. Сюда входят:

1. Холедохолитиаз («забытые» камни холедоха).

2. Стриктуры большего дуоденального сосочка и рубцовые стриктуры самого холндоха.

3. Хронический индуративный панкреатит (фиброз поджелудочной железы, разрастание грубой соединительной ткани, приводящее к сдавлению холедоха в области головки поджелудочной железы).

Все эти состояния являются осложнениями и последствием длительно существующей желчекаменной болезни. Поэтому у больных, страдающих приступами ЖКБ и имеющих в анамнезе указания на холестаз (механическую желтуху), во время операции холецистэктомии должна быть выполнена интрооперационная холангиография (непосредственное введение контрастного вещества через культю пузырного протока в холедох и Р-графия на операционном столе). В зависимости от полученных результатов увеличивается объем оперативного вмешательства (извлекаются камни из холедоха, рассекаются стриктуры, накладываются обходные желчелтводящие анастомозы, например холедохо-дуодено анастомоз).

В данном случае этого не было сделано. Для того, что бы разобраться с этой больной самым оптимальным методом является Эндоскопическая Ретроградная Холангио Панкреато Графия – ЭРХПГ (см. методические пособия: «ЖКБ, Методы исследование желчных протоков» и «Механическая желтуха»). Коррекция причины холестаза так же может быть выполнена эндоскопическими методами: папилосфинктеротомия, удаление камня из холедоха через большой дуоденальный сосочек, установка стента. Если это невозможно, то декомпрессия желчных протоков выполняется традиционными хирургическими методами: лапаротомия, холедохотомия, извлечение камней из холедоха, рассечение стриктур БДС, наложение желчеотводящих (билиодигестивных) соустий (анастомозов).

Задача 28. Механическая желтуха. ЖКБ?. Холедохолитиаз?.

Диагноз основывается на клинической картине. В пользу механической желтухи говорит типичный приступ печеночной колики, как правило, такое начало характерно для желчнокаменной болезни с попаданием камня в холедох и его окклюзии камнем. О механической природе желтухи свидетельствуют также: кожный зуд, желто-зеленый цвет кожных покровов и повышение билирубина за счет прямой фракции.

Для точного определения причины желтухи должны быть использованы: УЗИ и ЭРХПГ (см.ответ к задаче 24). В случае применения Эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, диагностические манипуляции могут трансформироваться в лечебные: рассечение БДС (большой дуоденальный сосочек), назобилиарное дренирование общего желчного протока (см.ответ к задаче 26), удаление камня из протоков и стентирование протоков.

В условиях районных больниц, в которых нет эндоскопической техники, лечение желтухи может выглядеть несколько иначе. С одной стороны механическая желтуха не является показанием к экстренной операции и допускается некоторая выжидательная тактика, с другой стороны решение о декомпрессии желчных протоков должно быть принято, как можно раньше. Если нет возможности перевести больного в крупное ЛПУ, обладающей современной эндоскопической техникой, а в течение 3-5 дней механическая желтуха не спадает, тогда больной должен быть прооперирован. Операция заключается в ревизии желчных протоков (интероперационная холангиография, холедохотомия, ревизия протоков зондом) и устранение причин обтурации: извлечение камней, рассечение стриктуры создание желчеотводящих анастомозов (например холедохо-дуодено анастомоза). При тяжелом состоянии больного выполняется паллиативное вмешательство: дренирование трубчатым дренажем общего желчного протока или желчного пузыря с отведением желчи наружу и декомпрессии желчных протоков.

Задача 29. Дз: Желчнокаменная болезнь. Острый холецистопанкреатит.

В данном случае течение приступа печеночной колики осложнилось явлениями панкреатита. Это подтверждается появлением опоясывающих болей, неукротимой рвотой, ухудшением общего состояния за счет ферментативной интоксикации. Болезненность отмечается не только в правом подреберье, но и по ходу поджелудочной железы: в эпигастрии и левом подреберье.

Для уточнения диагноза необходимо исследовать содержание в крови билирубина, у части больных за счет сильного отека головки поджелудочной железы сдавливается общий желчный проток, что приводит к росту билирубина за счет его прямой фракции. Специфическими признаками панкреатита является повышение в крови и моче диастазы, амилазы. Исследование двух последних показателей, хотя и получило широкое распространение, но не является абсолютным доказательством панкреатита, так как нормальные показатели диастазы и амилазы у части больных не исключают диагноза острого панкреатита и панкреонекроза.

Инструментальная диагностики отечной формы острого панкреатита предполагает в первую очередь выполнение УЗИ, при этом можно обнаружить признаки отека поджелудочной железы в виде увеличения ее поперечных размеров. В норме они не превышают: головка – 25-35 мм, тело – 15-25 мм, хвост – 20-30 мм. При сильном отеке головки железы в ряде случаев можно увидеть признаки холестаза в виде расширения холедоха до 10-12 мм (в норме 6 мм).

По мере нарастания деструктивных изменений УЗ-картина становиться более отчетливой. Железа значительно увеличивается в размерах, эхогенность снижается и структура становиться неравномерной. Появляется экссудат в сальниковой сумке и брюшной полости. Следующим этапом является появление в поджелудочной железе и окружающих тканей жидкостных образований (абсцессов).

Для диагностики панкреонекроза и парапанкреатических гнойников наиболее эффективным методом является компьютерная томография.

Острый холецистит при УЗ-исследовании определяется в виде увеличения размеров желчного пузыря, отека и утолщения его стенки, наличие полоски жидкости (экссудата) рядом с желчным пузырем. Наличие расслоения стенки пузыря или двухконтурный желчный пузырь говорит о деструктивном холецистите. Косвенно холецистит подтверждает наличие камней в ж/пузыре, особенно если камни фиксированы в шейке пузыря.

Показанием к экстренной операции является наличие деструктивных формы холецистита с клиникой перитонита. У больных с холециститом, но без признаков перитонита лечение консервативное, но если в течение суток улучшения не наступило больных надо оперировать. Операция – холецистэктомия, если имеется отек головки поджелудочной железы за счет чего желчные протоки расширены, дополнительно показано наружное дренирование холедоха.

Показание к операции при панкреатите – это ферментативный перитонит, абсцессы в брюшной полости и паропанкреатической клетчатке, забрюшинная флегмона. Операция сводиться к дренированию брюшной полости, вскрытию и дренированию изолированных гнойников. Так как в настоящее время благодаря КТ и УЗИ мы точно знаем локализацию абсцессов, то стараемся выполнять операции лапароскопически или из мини-доступов. Широкие лапаротомии по поводу панкреонекроза выполняют только в крайнем случае.

Задача 30. Правильным является ответ № 3. Так как у больной имеются признаки деструктивного холецистита и даже местного перитонита (слабо положительные симптомы раздражения брюшины, сухой язык, лейкоцитоз, сдвиг Л-формулы влево), то ей показано оперативное лечение. Наличие преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии роли не играют и ни как не могут быть основанием для отказана в оперативном лечении у больной с подозрением на перитонит.

В случае острого обтурационного холецистита, при отсутствии явных признаков перитонита допускается используется консервативная терапия в течение суток. Если за это время не наступило улучшение, а желчный пузырь не сократился, больному показана операция. В данной ситуации больная имеет многочисленные сопутствующие тяжелые заболевания. Тактика в этом случае, должна быть более агрессивной, при отсутствии эффекта от консервативной терапии решение в пользу операции должно быть принято не через 24 часа, а в течении 12 часов. Это кажется странным только на первый взгляд, ведь чем тяжелее у больной сопутствующаяя патология, тем тяжелее для нее последствия интоксикации и тем быстрее нарастают признаки декомпенсации всех органов и систем. В этом плане ранняя операция для нее единственный шанс и чем раньше она будет выполнена, тем больше вероятность что больная поправиться. С другой стороны объем самой операции может быть уменьшен и ограничен только холецистостомией (дренированием желчного пузыря), выполненной из небольшого доступа.

Задача 31. Дз. Острый калькулезный флегмонозный холецистит. Холедохолитиаз. Гнойный холангит.

Больная прооперирована в экстренном порядке по поводу деструктивного холецистита. Выделение гноя их холедоха указывает на наличие у нее грозного осложнения – гнойного холангита. Кроме того, у больной имеется холедохолитиаз. Наличие камней в холедохе может быть одной из причин развития холангита.

Объем операции не может быть ограничен холецистэктомией. Нужно выполнить: холедохотомию, удалить камень из холедоха, провести ревизию холедоха на предмет рубцовых стриктур и стеноза БДС. Операция завершается дренированием холедоха трубчатым дренажем с широким просветом по методу Вишневского А.А. или Т – образным дренажем по Керу. Более подробно о методах лечения гнойного холангита написано в ответе к задаче 26.