double arrow

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ


В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса в паренхиме поджелудочной железы, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции. Происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов.

Классификация: 1) Хронический кальцифицирующий панкреатит (50–95% случаев). 2) Хронический обструктивный панкреатит. 3) Хронический фиброзно-индуративный панкреатит. 4) Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.

Классификация клинико-морфологических форм: хронический холецистопанкреатит, хронический рецидивирующий панкреатит, индуративный панкреатит, калькулезный панкреатит и псевдокистозный панкреатит.

Осложнения: кисты поджелудочной железы, стеноз Вирсунгова протока, тромбоз селезеночной вены, портальная гипертензия, сахарный диабет.

Этиология и патогенез. Этиология хронического панкреатита разнообразна. Основными причинами являются наличие у пациента желчнокаменной болезни, язвенной болезни, дивертикула двенадцатиперстной кишки. В этом случае хронический панкреатит считают вторичным. Причинами так называемого первичного хронического панкреатита являются сужение Вирсунгова протока, травма поджелудочной железы, аллергия, хронический алкоголизм, повторные приступы острого панкреатита (рецидивирующий панкреатит), а также нарушения кровообращения поджелудочной железы.




Жалобы. Характерны жалобы на боли в верхних отделах живота разного характера и интенсивности. Наиболее часто встречаются сильные опоясывающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в плечо, лопатки, поясницу, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами.

Особенности болевого синдрома:

1) язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли),

2) болевой синдром по типу левосторонней почечной колики,

3) боли в правой подреберной области (в 30–40% случаев сопровождаются желтухой),

4) болевой синдром с нарушением моторики ЖКТ (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой),

5) распространенный болевой синдром (без четкой локализации).

Анамнез. Через несколько лет после начала заболевания доминируют стеаторея, синдром мальабсорбции (нарушения всасывания в кишечнике) с последующим снижением массы тела, проявления сахарного диабета. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы.

Обследование больного. Хронический панкреатит на ранних стадиях клинически проявляется приступами острого панкреатита.



Выявляется симптом Мейо - Робсона (болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу), положительный симптом Мюсси. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы. При наличии больших кист поджелудочной железы может пальпироваться опухолевидное образование в эпигастральной области и левом подреберье.

Диагностика

1. Анализ крови в период обострения выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение активности амилазы (крови и мочи), гипопротеинемию и диспротеинемию за счет повышенного содержания глобулинов, нарушение толерантности к глюкозе.

2. Копрологическое исследование (общий анализ кала) выявляет креаторею (не переваренные мышечные волокна) и стеаторею (капли нейтрального жира), что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы.

3. Дуоденальное зондирование выявляет уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином, что указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы.



4. Обзорная рентгенография верхней половины живота позволяет обнаружить камни в поджелудочной железе и в желчных путях, а также обызвествление стенок кисты.

5. Контрастное рентгенологическое исследование желудка выявляет его смещение кпереди. При кисте поджелудочной железы выявляется также смещение его кпереди и кверху или влево, а поперечной ободочной кишки – книзу, сдавление антрального отдела желудка, сужение просвета нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и развертывание ее петли. Особенно информативна рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии.

6. УЗИ и компьютерная томография определяют размер, контуры и структуру поджелудочной железы, выявляют кисты и камни в протоках железы.

7. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) позволяет обнаружить опухоль фатерова сосочка, сужение и камни общего желчного протока, выявить расширение панкреатического протока в сочетании с участками его сужения (симптом «цепи озер»).

Лечение. При первичном хроническом панкреатите показаны прямые вмешательства на поджелудочной железе, при вторичном – операции на желчных путях и смежных органах.

Консервативное лечение направлено на купирование боли, снятие спазма сфинктера Одди, улучшение оттока панкреатического сока и желчи, коррекцию внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. В период обострения процесса консервативное лечение проводится, как при остром панкреатите. В период ремиссии назначают полноценную диету, панкреатин, панзинорм, метионин, фестал, витаминотерапию, санаторное лечение.

Хирургическое лечение показано при осложненных формах хронического панкреатита, при упорном болевом синдроме на фоне неэффективной консервативной терапии, при механической желтухе или выраженном дуоденостазе, вызванными индуративным или псевдотуморозным хроническим панкреатитом. Основные хирургические вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите – резекции железы и операции внутреннего дренирования, направленные на формирование сообщения между расширенным панкреатическим протоком и тощей кишкой.

Хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы заключается в наружном или внутреннем дренировании кисты. Наружное дренирование менее предпочтительно, так как приводит к формированию панкреатического свища. По возможности, следует выполнять внутреннее дренирование кисты, обычно через 5-6 месяцев после ее возникновения. Операция заключается в формировании сообщения между полостью кисты и полостью желудка или тощей кишки.







Сейчас читают про: