Лечение

Лечение тяжелых инфекций в акушерстве и гинекологии про водится одновременно в двух основных направлениях.

Во - первых, воздействие на инфекцию, предполагающее хирургическую санацию первичного очага, системную антибактериальную терапию, коррекцию измененного биоценоза основных биотопов.

Во - вторых, воздействие на организм больной организм, которое включает терапию, направленную на восстановление расстройств гомеостаза, включая органные нарушения (респираторная поддержка, инфузионная терапия, коррекция гомеостаза и т.д.).

Антибактериальная терапия. При тяжелых бактериальных инфекциях имеется реальная возможность проведения этиотропного лечения, которое по своей сути тождественно антибиотикотерапии. Нельзя не согласиться с высказыванием Д.С.Саркисова (1993 г.), что «... только этиологический подход к проблеме воспаления может быть эффективным, поскольку врач должен бороться не с воспалением, а с причиной, его вызвавшей».

При проведении АТ тяжелых бактериальных инфекций ставят следующие задачи:

· купировать острые проявления воспалительного процесса, предотвратить генерализацию инфекции;

· обеспечить эффективную профилактику необратимых морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию и эктопической беременности;

· Снизить риск перехода острого гнойного процесса в хроническую форму воспаления, что неизбежно влияет на эффективность консервативного лечения и вызывает необходимость расширения показаний к хирургическому вмешательству.

Назначение и проведение АТ базируется на следующих основных принципах:

· максимально точная верификация диагноза (по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования);

· устранение факторов, препятствующих лечению (адекватное дренирование гнойных полостей или хирургическое удаление некротизированных тканей);

· безотлагательное начало антибактериальной терапии;

· выбор оптимального препарата.

Препаратом выбора являются антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, способных пенетрировать в очаг воспаления, обладающих активностью ко всем потенциально возможным возбудителям. При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности лечение коррелируется:

· производится смена препаратов, переход на монотерапию или препарат более узкого спектра (деэскалационный принцип антибактериальной терапии);

· необходимо учитывать анамнестические данные о наличии аллергической реакции, индивидивидуальной переносимости конкретного препарата или группы антибиотиков, а также состояние тех органов и систем, в отношении которых возможно токсическое действие препарата или его комбинаций;

· для наиболее рационального и эффективного использования больничных ресурсов, а также уменьшения вероятности появления резистентных штаммов, деэскалационный переход к антибиотикам более узкого спектра действия следует производить после получения результатов микробиологического исследования;

· альтернативные препараты назначают, когда терапия, проводимая препаратами выбора в течение 48-72 ч, не приводит к улучшению или стабилизации состояния больной.

Динамическое наблюдение больной в процессе проведения АТ включает:

- оценку эффективности лечения;

- оценку санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов;

- контроль влияния АТ на биоценоз важнейших биотопов и его коррекция;

- контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и терапия.

К клиническим проявлениям неадекватной АТ следует относить:

· быструю и раннюю прогрессию инфекционного процесса;

· персистирующую инфекцию;

· начальное клиническое улучшение, за которым следует ухудшение состояния больной.

Недостаточная эффективность АТ может быть обусловлена:

· особенностью бактериальной флоры;

· состоянием пациентки (снижение иммунитета, тяжелая экстрагенитальная патология, недренированный или неадекватно дренированный первичный или метастатический гнойный очаг);

· неправильной тактикой лечения.

Ошибки в диагностике, оценке степени тяжести и распространенности инфекционного процесса:

· позднее начало АТ;

· неадекватная АТ, прежде всего обусловленная недостаточно широким спектром стартовой (эмпирической) терапии;

Последние два фактора приводят к увеличению риска инвалидизации и смертности.

Рекомендуемые режимы эмпирической антимикробной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве (табл.3).

Таблица 3

Режимы стартовой терапии

Заболевание	Препараты 1 ряда	Альтернативные схемы
Воспалительные заболевания внутренних половых органов (эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)	Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам + доксициклин (макролид) + метронидазол	Офлоксацин + метронидазол Ципрофлоксацин + доксициллин (макролид)+метронидазол Линкосамид+аминогликозид+доксициллин (макролид) Карбапенем Пиперациллин/тазобакткм+доксициклин (макролид)
Послеродовый эндометрит	Ингибиторзащищенный пенициллин Линкосамид Аминогликозид	Цефалоспорин 2-4 поколения+метронидазол (линкосамид) Карбапенем
Перитонит, в том числе после кесарева сечения	Аминогликозид + цефалоспорин 2 поколения + метронидазол Карбопенем Цефалоспорин 4 поколения + метронидазол Аминогликозад + метронидазол	Цефалоспорин 3-4 поколения+метронидазол Карбапенем Ингибиторзащищенный пенициллин +/- аминогликозид
Сепсис, в том числе послеродовый	Цефалоспорин 3 поколения + линкосамид Фторхинолон+метронидазол У пациентов с внутривенным катетером добавить ванкомицин	Карбапенем +/- аминогликозид Ингибиторзащищенный пенициллин+аминогликозид Цефалоспорин 4 поколения +/- метронидазол
Послеоперационная раневая инфекция	Цефалоспорин 3 поколения =/- аминогликозид	Цефалоспорин 4 поколения Карбапенем Фторхинолон + метронидазол