Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

При помещении крови в пробирку и предотвращении ее свертывания эритроциты формируют агрегаты в виде монетных столбиков и постепенно оседают на дно. СОЭ зависит от многих факторов и в среднем выше у женщин, чем у мужчин. В норме она равна 5-9 мм/ч (по другим данным – 2-12 мм/ч). Этот показатель определяется при анализе крови и имеет существенное диагностическое значение, поскольку он резко увеличивается при многих инфекционных, воспалительных, онкологических заболеваниях.

Существует несколько типов гемоглобина, образующихся на разных сроках развития:

1. Эмбриональный гемоглобин – присутствует в первые 3 месяца эмбриогенеза.

2. Фетальный гемоглобин (Hb F) – присутствует на последних 6 месяцах беременности и является основным гемоглобином плода (90-95%). После рождения его количество уменьшается и к 8 месяцам составляет 1%.

3. Дефинитивный гемоглобин (Hb A) – составляет у взрослого человека 96-98%, в то время как Hb F – 0.5-1%.

Могут встречаться различные формы гемоглобина:

· Оксигемоглобин (соединен с кислородом). Наличие этой формы придает розовую окраску коже щек, губ и слизистых оболочек.

· Дезоксигемоглобин (гемоглобин, от которого отщепился кислород). Такой гемоглобин имеет синеватый цвет. У взрослого человека при сильном охлаждении наступает замедление кровотока и количество дезоксигемоглобина увеличивается. Как следствие, губы становятся синюшными. При некоторых заболеваниях нарушается оксигенация крови в легких, увеличивается количество дезоксигемоглобина и кожный покров становится синеватым. Человек находится в состоянии цианоза.

· Карбоксигемоглобин (имеет высокое сродство к угарному газу). Имеет ярко-красный цвет, поэтому у жертв отравления СО губы ярко-красные, хотя кислорода в организме не хватает.

· Метгемоглобин – Hb с Fe³⁺, который прочно связывает кислород и мешает его высвобождению. Наличие метгемоглобина может быть как наследственным, так и приобретенным вследствие попадания нитратов, лекарственных препаратов (сульфаниламиды), местные анестетики (лидокаин).

Продолжительность жизни эритроцитов в периферической крови 120 дней.

В сутки из кровотока удаляется 0,5-1,5% общей массы эритроцитов. Эритроциты, закончившие жизненный цикл, разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Гемоглобин разделяется на гем и цепи глобина, расщепляющиеся до аминокислот. Железо, высвободившееся из гема, белок-переносчик трансферрин транспортирует в костный мозг, где оно передается созревающим эритроцитам, а часть железа включается в состав ферритина и гемосидерина.

При прижизненном суправитальном окрашивании бриллиантовым кризиловым синим выявляются молодые формы эритроцитов – ретикулоциты – в цитоплазме которых выявляются зернисто-сетчатые структуры (остатки органелл, эндоплазматической сети, рибосом, митохондрий). В норме в периферической крови – 0,2-1%. У детей содержание ретикулоцитов повышено в первые дни после рождения(до 3-5%), особенно у недоношенных(6-7%), затем несколько снижается, но в течение всего первого года жизни превышает уровень, характерный для взрослых. (табл. 2)

Таблица 2

ВОЗРАСТНАЯ ГЕМОГРАММА

Возраст	эритроциты в 1 мм3	лейкоциты в 1 мм3	тромбоциты в 1 мм3 180-320	плазматические клетки	ретикулоциты
Новорожденный (1 день) Новорожденный (6-7 день) Грудной (11-12 месяцев) 6 лет 16 лет Старше 16 лет	6-7 ´ 1012/л 5,5 ´1012/л 4,3 ´1012/л 4,5 ´1012/л 5,2 ´1012/л 4,5 – 5,5 ´1012/л	10 – 19 ´109/л 10 – 11 ´109/л 10 – 11 ´109/л 8 ´109/л 4 – 7 ´109/л 4 – 7 ´109/л	250 ´109/л 250 ´109/л 250 – 300 ´109/л 250 – 300 ´109/л 200 – 300 ´109/л 200 – 300 ´109/л	0,25 0,5 0,25	25 % 11 – 15 % 4 – 5 % 6 – 7 % 6 – 7 % 5 %

Увеличение содержания ретикулоцитов (до 50% и более) может происходить вследствие их усиленного выброса костным мозгом при возникновении потребности в быстром повышении числа эритроцитов, например, после массивной кровопотери, внутрисосудистого разрушения (гемолиза) или при подъеме на высоту.

ТРОМБОЦИТЫ

Тромбоциты – это не клетки, а кровяные пластинки – кусочки, отшнуровавшиеся от гигантской полиплоидной клетки мегакариоцита, которая располагается в костном мозге и встроена в стенку синусоидного капилляра (рис.2).

Рисунок 2. Мегакариоцит в стенке сосуда. Находящийся в костном мозге мегакариоцит образует протромбоцитарную псевдоподию. Последняя проникает сквозь стенку в его просвет. От псевдоподии отделяются тромбоциты и поступают в кровоток.

Количество их составляет 180-320´10⁹л.

Размер – диаметр тромбоцита на мазке крови 2-3 мкм, 2/3 кровяных пластинок циркулирует в крови, остальные депонируются в селезенке.

Продолжительность жизни – 8 дней.

Функция: кровяные пластинки принимают участие в процессах тромбообразования. В физиологических условиях тромбоциты не прикрепляются к эндотелиальным клеткам сосудистой стенки. Этому способствует гладкая поверхность, фактор простациклин, который угнетает функцию тромбоцитов. При нарушении целостности сосудистой стенки формируется тромб.

Этапы формирования тромба.

1. Сужение просвета сосуда.

2. Адгезия тромбоцитов к коллагену подэндотелиальной соединительной ткани. Для адгезии необходимы ионы Ca²⁺.

3. Вслед за адгезией начинается агрегация тромбоцитов, которой способствуют адреналин, АДФ (из d-гранул), тромбин, который образуется из протромбина крови под действием фермента тромбокиназы, выделяемый тромбоцитами.

4. По мере прикрепления тромбоцитов они активизируются, приобретают шаровидную форму и секретируют содержимое a- и d-гранул. В сыворотке увеличивается содержание серотонина. Серотонин ограничивает поток крови в поврежденной области.

5. Тромбин вызывает полимеризацию растворимого фибриногена в нерастворимые волокна фибрина, которые образуют плотную фиброзную прокладку, к которой прикрепляются тромбоциты. Тромб первоначально выступает в просвет сосуда, но позже он сокращается – происходит его ретракция. После ретракции объем тромба составит 10% от первоначального объема. Этот процесс объясняется взаимодействием актиновых и миозиновых филаментов. По мере заживления тромб удаляется при помощи плазмина. Плазмин образуется из плазминогена, синтезируемого в печени. Из l-гранул тромбоцитов выделяются ферменты, также разрушающие тромб. Гладкие мышечные клетки и фибробласты (образующие соединительную ткань) участвуют в восстановлении стенки сосуда.

Ультраструктура пластинок.

Различают грануломер и гиаломер. (рис.3)

Грануломер –это сумма гранул a,d,l (альфа, дельта, лямбда).

· a-гранулы (диаметр 0.2 мкм) – содержат ряд факторов свертывания крови, выделяющихся из активированных тромбоцитов (фибриноген, фибронектин, тромбопластин).

· d-гранулы (диаметр 250-300 нм) – содержат АДФ, Са²⁺, серотонин, гистамин.

· l-гранулы – содержат лизосомальные ферменты, участвующие в растворении тромба.

Грануломер содержит также митохондрии и гранулы гликогена.

Гиаломер – однородная тонкозернистая структура, содержащая тубулярную и фибриллярную системы.

Микротрубочки, расположенные циркулярно, необходимы для сохранения овальной формы тромбоцита. Имеются системы трубочек и каналов:

1. Система открытых каналов, связанных с поверхностью – служат для поглощения веществ тромбоцитов и их выведения в окружающую среду.

2. Плотная трубчатая система (производные аппарата Гольджи) – содержит циклооксигеназу и пероксидазу.

Актиновые и миозиновые филаменты – участвуют в ретракции сгустка.

Функции тромбоцитов осуществляются как внутри сосудистого русла, так и вне его. К ним относятся:

Рисунок 3. Ультраструктура кровяных пластинок.

q Остановка кровотечения при повреждении стенки сосудов (первичный гомеостаз) – основная функция тромбоцитов;

q Обеспечение свертываемости крови – (гемокоагуляция) – вторичный гомеостаз (совместно с эндотелием кровеносных сосудов и плазмой крови);

q Участие в реакциях заживления ран (в первую очередь, повреждений сосудистой стенки) и воспаления;

q Обеспечение нормальной функции сосудов, в частности, их эндотелиальной выстилки (ангиотрофическая функция).

ЛЕЙКОЦИТЫ

Лейкоциты – белые ядерные клетки шаровидной формы. В 1л крови взрослого здорового человека содержится 3,8-9,8´10⁹/л лейкоцитов. Такой значительный разброс может быть вызван различным физическим и умственным состоянием (нагрузка или ее отсутствие), зависит от приема пищи. Лейкоциты способны к активному перемещению с образованием псевдоподий. Они могут выходить из циркуляции через эндотелиальные клетки капилляров (явление диапедеза) и выселяться в ткани, где и выполняют свою основную функцию, а также совершать направленную миграцию – хемотаксис (с помощью химических веществ – хемоаттрактантов). Увеличение числа лейкоцитов называется лейкоцитозом или лейкофилией, уменьшение – лейкопенией.

В лейкоцитах находятся 2 вида гранул: специфические (вторичные) и азурофильные (первичные, которые являются лизосомами).

Классификация лейкоцитов основана на 2 признаках:

1. Присутствии или отсутствии специфической зернистости:

· Гранулоциты (содержат специфические и азурофильные гранулы)

· Агранулоциты (только азурофильные гранулы).

2. По форме ядра:

· Полинуклеары (полиморфно ядерные, имеют сегментированное ядро). К ним относятся гранулоциты.

· Мононуклеары (имеют одно несегментированное ядро). К ним относятся агранулоциты.

Мазок крови человека окрашивается по методу Романовского – Гимзы азур II – эозином.

В зависимости от сродства к красителям в группе гранулоцитов выделяют:

1. Эозинофилы – имеют сродство к кислым красителям, специфическая зернистость окрашивается в розовый цвет.

2. Базофилы – сродство к основным красителям, специфическая зернистость окрашивается в синий цвет.

3. Нейтрофилы – сродство к кислым и основым красителям, специфическая зернистость окрашивается в фиолетовый цвет.

Среди агранулоцитов выделяют моноциты и лимфоциты.

Препарат № 48. Мазок крови человека.

Окраска: азур II – эозин по методу Романовского – Гимзы. (рис.4)

Рисунок 4. Мазок крови человека (увеличенная иллюстрация).

Для того, чтобы научиться диагностировать клетки крови на препарате, необходимо знать две их основные характеристики:

· Диаметр клеток на мазке.

· Описание световой морфологии клеток.

1. Эритроцит – d = 7,2±0,5 мкм. Представляет собой безъядерную шарообразную клетку, которая имеет оксифильную цитоплазму с центром просветления.

2. Сегментоядерный нейтрофил – d = 10 – 12 мкм. Клетка округлой формы с ярко-фиолетовым 3 – 5 лопастным ядром и светло-фиолетовой цитоплазмой, в которой едва улавливается пылевидная зернистость.

3. Палочкоядерный нейтрофил – d = 10 – 12 мкм. Ядро подковообразное или S – образное темно-фиолетового цвета, имеющее одинаковый диаметр по всей длине, и светло-фиолетовая цитоплазма.

4. Эозинофил – d = 12 – 14 мкм. Клетка округлой формы с ярко-фиолетовым 2-х лопастным ядром и цитоплазмой, заполненной крупными оксифильными гранулами.

5. Базофил – d = 11 – 12 мкм. Клетка округлой формы со светло-фиолетовым слабодольчатым ядром, которое «маскируют» крупные базофильные метахроматические гранулы.

6. Лимфоцит – d = 7 –10 мкм. Клетка округлой формы, которую почти полностью занимает круглое ядро темно-синего цвета и узкий ободок светло-голубой цитоплазмы.

7. Моноцит – d = 18 – 22 мкм. Самая крупная клетка, со светло-фиолетовым бобовидной формы ядром и широким ободком серо-голубой цитоплазмы.

8. Тромбоциты – d = 2 – 3 мкм. Зернообразные темно-синие пластинки, расположенные группами.

Лейкоцитарная формула

При проведении клинического анализа крови на ее мазках осуществляется дифференциальный подсчет относительного содержания лейкоцитов отдельных видов. Результаты такого подсчета регистрируются в табличной форме в виде так называемой лейкоцитарной формулы, в которой содержание клеток каждого вида представлено в процентах по отношению к общему количеству лейкоцитов, принятому за 100% (табл.3).

Таблица 3

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

Базофилы %	Эозинофилы %	Нейтрофилы	Лимфоциты %	Моноциты %
		Миелоциты %	Юные %	Палочкоядерные %	Сегментоядерные %
0,5-1	2-5	-	0,5	3-5	60-65	20-35	6-8

ГРАНУЛОЦИТЫ

НЕЙТРОФИЛЫ

Нейтрофилы составляют 40-75% от общего количества лейкоцитов. На мазке крови диаметр 10-12 мкм. В костном мозге образуются в течение 7 суток, в кровотоке находятся 8-12 часов, а затем выходят в соединительную ткань, где и выполняют основные функции.

Продолжительность жизни – 8 суток.

Выделяют 3 основных возрастных стадии дифференцировки:

1. Юные (0-0,5%) – метамиелоциты – характеризуются бобовидным ядром.

2. Палочкоядерные (3-5%) – незрелые, с подковообразным ядром.

3. Сегментоядерные (60-65%) – зрелые клетки с ядром, состоящим из 3-5 сегментов, соединенных тонкими перемычками. Хроматин сильно конденсирован.

У женщин в ядрах имеются тельца Барра (барабанная палочка), половой хроматин (Х-хромосома).

В клинике оценивают сдвиги лейкоцитарной формулы. Если количество незрелых форм (юных и палочкоядерных) увеличивается, такое состояние называется сдвигом формулы влево, что имеет место при воспалительном процессе.

В цитоплазме имеется 2 вида гранул. В процессе дифференцировки первыми появляются азурофильные гранулы, которые являются лизосомами, и поэтому называются первичными, а затем появляются специфические гранулы (вторичные). В световой микроскоп специфические гранулы окрашиваются в фиолетовый цвет, так как имеют сродство к кислым и основным красителям одновременно.

1). Азурофильные гранулы. Диаметр 0,4-0,8 мкм (рис.5)

Маркеры:

- кислая фосфатаза и пероксидаза.

- миелопероксидаза – усиливает бактериальную активность нейтрофилов.

- арилсульфатаза

2). Специфические гранулы (80-90% всех гранул). Диаметр 0,1-0,3мкм

Маркеры:

- щелочная фосфатаза и катионные белки.

- лактоферрин - обладает бактериостатическим действием

- лизоцим, фагоцитин – обладают антибактериальной активностью

Функции:

1. И.И. Мечников назвал их микрофагами, так как они обладают высокой способностью к фагоцитозу и первыми приходят в очаг воспаления («клетки – разведчики») (макрофаги приходят только вслед за нейтрофилами). Активированные нейтрофилы продуцируют биологически активные вещества простогландины, тромбаксаны, лейкотриены.

2. В течение первых секунд после стимуляции нейтрофилы увеличивают поглощение кислорода и расходуют большое его количество, происходит респираторный (кислородный) взрыв. При этом выделяется перекись водорода, супероксид кислорода, гидроксильный радикал, которые обладают токсическим действием для микроорганизмов.

Рисунок 5. Электронограмма нейтрофила. Ядро состоит из 3-5 сегментов, соединенных тонкими перемычками. В цитоплазме – минимальное количество органелл, но много гранул гликогена. Нейтрофилл содержит небольшое количество азурофильных гранул (специализированных лизосом) и многочисленные более мелкие специфические гранулы.

ЭОЗИНОФИЛЫ

Количество составляет 1-5%.

Диаметр на мазке крови 12-14 мкм. Количество меняется в течение суток (максимально ночью и минимально утром). 3-8 часов циркулируют в крови, а затем переходят в ткани.

Продолжительность жизни - 8-14 дней.

Стадии дифференцировки:

1. юные – незрелые, имеют бобовидное ядро

2. палочкоядерные – незрелые, имеют подковообразное ядро

3. сегментоядерные – зрелые с ядром, состоящим из 2 крупных сегментов, соединенных перемычкой в виде пенсне.

Гранулы эозинофилов делятся на:

1. Специфические:

- эозинофильные гранулы (окрашиваются в розовый цвет), окраска обусловлена наличием белка, богатого аргинином, который образует кристаллоид, выявляемый на электронограмме эозинофила. Диаметр гранул 0,5-1,5 мкм (рис.6) Содержат пероксидазу, гистаминазу, гидролитические ферменты, кислую фосфатазу, цинк, коллагеназу. Являются разновидностью лизосом.

2. Неспецифические (диаметр 0,1-0,5 мкм). Содержат арилсульфатазу, кислую фосфатазу, пероксидазу, катионные белки (стадия развития специфических гранул).

Рисунок 6. Электронограмма эозинофила. Ядро эозинофила обычно образует два крупных сегмента, соединенных тонкой перемычкой. Содержит умеренное количество типичных органелл, гликоген. Крупные гранулы овальной формы содержат электроплотный материал – кристаллоид. Клетка образует цитоплазматические выросты, при помощи которых мигрирует в тканях.

Функции:

1. Участвуют в паразитарных реакциях:

- выделяют содержимое гранул и липидные медиаторы (простогландины, тромбоксаны, лейкотриены) – оказывают повреждающее действие на паразитов.

2. Участвуют в аллергических и анафилактических реакциях:

- эозинофилы вырабатывают фактор-ингибитор, блокирующий дегрануляцию тучных клеток

- фермент гистаминаза инактивирует гистамин.

- не обладают способностью синтезировать гистамин.

- накапливают гистамин, выделенный базофилами и тучными клетками.

- адсорбируют гистамин на своей поверхности благодаря рецепторам к гистамину.

- арилсульфатаза расщепляет анафилаксин.

Эозинофилия встречается при аллергических реакциях и глистных инвазиях у детей.

Эозинопения – её вызывает возрастание уровня глюкокортикоидных гормонов (кора надпочечников).

3. Участвуют в воспалительных реакциях, обладают фагоцитарной активностью, но в меньшей степени, чем нейтрофилы.