Резервные препараты

Протионамид (Pt) (этионамид более токсичен) обладает бактериостатич действием, максим уровень концентр через 1-2 ч, хорошо проник в СМЖ. Сут доза 15 мг/кг. Внутрь, в/в, ректально.

ПЭ: нарушения ЖКТ, нефротокс, психич наруш.

ПП: при эпилепсии, пораж печени, хронич алкоголизме, берем. Несовместим с гипотензивными препар, фенотиазином.

Канамицин (K) бактериостат действие, действует на устойчивых к стрептомиц МБТ. Быстро всасыв, макс концентр через 0,5-1 ч. Сут доза 16 мг/кг. Внутримыш однократно.

Амикацин

Капреомицин (Cap) выраж бактериостат действие на МБТ человеч типа. При в/м введ концентр через1-2 ч. Сут доза 20 мг/кг.

ПЭ: токсич действ на почки, слух, печень, сист кроветвор. Аллергия

Циклосерин (CS) ШСД бактериостатик. При приеме внутрь быстро всас, макс через 3-4 ч. Вывод почками. Сут доза 10-20 мг/кг перорально.

ПЭ: ЦНС, гол боль, наруш сна, галюны.

Рифабутин ШСД сут доза 5-10 мг/кг. Перорально.

ПАСК (PAS) сут доза 150-2000 мг/кг. В/В.

ПЭ: ЖКТ

Фторхинолоны левофлоксацин. Тибон.

Применяют при выделении устойчивых к препар 1 ряда МБТ. Резервные препараты применяют под наблюдением противотуб учреждения, в котором осуществляется централизованный контроль качества микробиологической диагностики и лечения туберкулеза.

Побочное действие противотубных препаратов.

Изониазид может вызывать головокружение, боли в области сердца, головные боли, нарушение сна, эйфорию, в редких случаях психозы, судороги, периферические невриты. Часто возникают гепатиты (у быстрых асцетиляторов). Изредка у мужчин наблюдается гинекомастия, у женщин – менометроррагия. Аллергическое действие. Возникновение нейротоксических реакций при приеме изониазида обусловлено снижением уровня пиридоксаль-5-фосфата, ответственного за нормальное функционирование нервной системы, который связывается с изониазидом. Пиридоксин (более эффективен пиридоксальфосфат) в дозе 60-100 мг в сутки может предупредить развитие нейротоксикозов.

Противопоказания: заболевания печени с нарушением ее функции, гипертоническая болезнь 3 степени, нарушение функции почек, ИБС с выраженным болевым синдромом.

Рифампицин наиболее часто вызывает гепатотоксические реакции, особенно в комбинации с изониазидом (у медленных ацетиляторов). Желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита) возникают, как правило, в начале лечения и быстро проходят при дробном назначении рифампицина или его отмене на короткое время.

Противопоказания: заболевания печени, 1-й триместр беременности, идниосинкразия.

ПАСК и тиоацетазон чаще вызывают диспепсические расстройства и гепатотоксические реакции. Терапевтическая тактика така же, как при токсических реакциях, возникающих при применении пиразинамида.

Аллергические реакции на противотубные препараты характеризуются стереотипностью, независимо от химической структуры и дозы препарата. У больных возникают зуд, сыпь, подъем температуры тела, ринит, эозинофилия. К тяжелым аллергическим реакциям относятся анафилактический шок, отек Квинке, бронхоспазм, гепатит, нефрит, миокардит, агранулоцитоз.

При возникновении аллергических реакций отменяют все препараты (в последующем их назначают последовательно, один за другим). Назначают антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен), препараты кальция, аскорбиновую кислоту. При бронхоспазме – бронхолитики (теофедрин, солутан, алупент и др.). При тяжелых аллергических реакциях – преднизолон внутрь в суточной дозе 20 мг на 15-45 дней.

Наиболее часто аллергические реакции возникают на рифампицин, стрептомицин, ПАСК, реже на протионамид, пиразинамид, этамбутол, изониазид.

Патогенетическая терапия при тубе.

1. Лечебно-охранительный режим, дозированные физические нагрузки.
2. Диета №11 (каллораж не менее 3-3,5 тысяч ккал, 6-ти разовое питание, 2-й витаминный завтрак).
3. Витаминотерапия с целью восстановления необходимых резервов. Гиповитаминоз обнаруживается у всех больных активным тубом и усугубляется при приеме противотубных препаратов. Назначение витамина С улучшает окислительные процессы, оказывает десенсибилизирующее действие, особенно в период лечения стрептомицином, канамицином, изониазидом и ПАСК.

Витамин В₆ (пиридоксин) назначают больным при лечении изониазидом и другими производными ГИНК, протионамидом. Эти препараты нарушают биотрансформацию пиридоксина, если больной не принимает этот витамин, возникают тяжелые нарушения функции центральной и периферической нервной системы. Особенно необходим пиридоксин больным, получающим изониазид внутривенно.

Витамин В₁ (тиамин) назначают больным при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. Витамин В₁₂ (цианокобаламин) показан больным тубом, получающим антибиотики широкого спектра действия – стрептомицин, флоримицин, канамицин, рифампицин, которые вызывают дисбактериоз кишечной флоры и нарушение синтеза этого витамина. При лечении больных этионамидом необходимо назначать витамин РР (никотиновая кислота) в связи с возможностью появления пеллагроидного синдрома.

1. Иммуностимуляторы (тималин, Т-активин, тимоген, левомизол). Препараты иммуномодулирующего действия – левамизол, диуцифон, Т-активин используют в качестве корректоров нарушенной при тубе Т-системы лимфоцитов. Они ускоряют репаративные процессы, стимулируют очищение полостей от казеоза. Как специфические иммуномодулирующие препараты при тубе применяют туберкулин и вакцину БЦЖ. Эти препараты повышают фагоцитоз, усиливают лимфо- и кровообращение в очаге поражения, стимулируют репаративные процессы.
2. Глюкокортикостероиды (ГКС) оказывают выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие и за счет этого ограничивают развитие фиброза в пораженном органе. Их применяют при формах туба с выраженной экссудативной тканевой реакцией, когда воспалительные изменения сами по себе угрожают состоянию больного и наблюдается избыточное формирование соединительной ткани. При плевритах и других серозитах ГКС уменьшают экссудативную и ускоряют ресорбцию жидкости. Наряду с этим они оказывают симптоматический эффект – снижают токсемию при тяжелых формах казеозной пневмонии, остром милиарном тубе, тубном менингите. Применяются при милиарном тубе, тубном менингите, серозно-экссудативном плеврите, осложненном течении первичных форм, аллергии на противотубные препараты, вместе с антибиотиками широкого спектра действия и противотубными препаратами. Срок – до 6 недель. После отмены – НПВС.
3. Анаболические стероидные препараты рекомендуется назначать больным тубом при гипотрофии, анорексии, астении, при выраженной интоксикации. Нерабол, ретаболил, метиландростенолон стимулируют синтез белка в организме, нормализуют углеводный и жировой обмен. Инсулин в небольших дозах, повышая утилизацию глюкозы в тканях и стимулируя процесс тканевого метаболизма, повышает резистентность организма к тубной инфекции, ускоряет репаративные процессы.
4. Инсулин применяется у больных с вялотекущими формами с повышенным образованием фиброза (3-5 ЕД/сутки на глюкозе).
5. При надпочечниковой недостаточности применяются минералокортикоиды. Могут быть использованы как стимуляторы рассасывания.
6. Туберкулинотерапия.

- десенсибилизирующая – применяется у больных с экссудативными процессами. Сопровождающимися повышенной чувствительностью (определяют порог чувствительности к туберкулину: 1-ю дозу вводят соответственно пороговой; затем каждую неделю повышают на порядок).

- стмимулирующая – применяется при вялом, торпидном течении, характеризуется преобладанием пролиферации (1-я доза на порядок выше пороговой, постепенно увеличивают дозу).

1. Ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал). Применяются при бурном течении воспаления с образованием обширной зоны казеоза.
2. Десенсибилизирующие средства часто используют в комплексной терапии больных тубом. Пипольфен, супрастин, димедрол, препараты кальция назначают для устранения аллергических реакций, вызванных тубной инфекцией или плохой переносимостью противотубных препаратов.
3. Ввиду того, что тубное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов, ответственных за повреждение мембран, капилляров и воспалительную реакцию, целесообразно больным назначать антиоксиданты (α-токоферол, тиосульфат натрия). Способствуя коррекции перекисного окисления липидов, антиоксиданты ускоряют рассасывание инфильтрации и заживление полостей распада, препятствуют избыточному развитию фиброза в легких. Уменьшая гипоксию, антиоксиданты улучшают трофику легочной ткани, печени, мышц сердца и других органов и тем самым создают условия для полноценного излечения от туба.
4. В качестве патогенетических средств при тубе используют антикининовые препараты. Активация комплементов кининовой системы у больных тубом и накопление свободных кининов в очаге поражения поддерживает воспалительную реакцию и усугубляет деструктивные процессы. Назначение продектина, пирмидина, андекалина одновременно с антибактериальными препаратами ускоряет рассасывание инфильтративных явлений в легких и способствует исчезновению симптомов интоксикации.
5. При комплексном лечении больных тубом с успехом используют лидазу. Ее лечебное действие направлено на деполимеризацию и расщепление гиалуроновой кислоты и, соответственно, на повышение проницаемости гистогематогенного барьера. При этом редуцируются экссудативная и продуктивная воспалительные реакции, достигается частичное рассасывание рубцовой ткани.
6. Гепатопротекторы.
7. Физиолечение: электрофорез с гепариновой мазью, лидазой, УЗ индуктотермия.

Хирургическое лечение больных тубом легких.

Хирургическая помощь тяжелым больным тубом проводилась еще в XVIII веке. В основе этих попыток лежал принцип Гиппократа – вскрытие и опорожнение гнойника. Однако крайняя примитивность методов диагностики туба и ограничение хирургических методов приводила к отсутствию эффекта.

В начале XX века в связи с широким распространением для лечения больных тубом легких искусственного пневмоторакса задача хирургов заключалась в коррекции пневмоторакса путем разрушения сращений между париетальной и висцеральной плеврами. В 1910-1913 годах шведский фтизиатр сконструировал специальные инструменты – торакоскоп и торакокаутер. В СССР первая торакокаустика произведена М.П. Уманским в 1929 году. За короткий срок торакокаустику освоили многие хирурги и фтизиатры нашей страны и она стала самой распространенной операцией при тубе легких.

Одновременно с первыми попытками лечения больных легочным тубом искусственным пневмотораксом, лечебный коллапс пораженного легкого пытались создать путем резекции ребер – торакопластики. Вначале хирурги ограничивались резекцией ребер только над каверной. Однако, учитывая опыт лечения больных тубом искусственным пневмотораксом, было выдвинуто положение о необходимости более обширной резекции ребер, 8 ребер (со II по IX) вместе с надкостницей и межреберными мышцами. Через 16 лет после торакопластики больной был в удовлетворительном состоянии и работал. С течением времени методика торакопластики была модифицирована, усовершенствована, в результате чего операция стала менее травматичной.

Из других операций относительно часто применялись экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом или пломбировской полости, операции на диафрагмальном нерве и межреберных нервах, дренирование каверны и кавернотомия, перевязка легочных сосудов и бронхов, плеврэктомия и декортикация легкого, удаление пораженных тубом лимфатических узлов.

Современный период хирургии легочного туба характеризуется широким применением резекции легких. С начала 50-х годов резекции легких при тубе получили широкое распространение и постепенно стали основным методом хирургического лечения больных легочным тубом.

Эффективность методов хирургического лечения больных тубом легких приблизилась к 90%.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туба легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов, а также при ряде посттубных осложнений и последствий перенесенного туба. Типичными формами туба легких, при которых часто применяют хирургическое лечение, являются туберкулемы одного легкого. Реже хирургическое лечение применяют по поводу тубной эмпиемы плевры, казеозно-некратического поражения лимфатических узлов. Осложнениями и последствиями тубного процесса, требующими хирургического лечения, могут быть рубцовый стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхиолит (камень бронха), пневмосклероз и кровохарканье, панцирный плеврит или перикардит с нарушением функции дыхания и кровообращения, лимфонодулярный свищ.

Абсолютное большинство операций по поводу туба обычно выполняют в плановом порядке, но иногда показания к хирургическим вмешательствам могут быть неотложными и даже экстренными. Неотложные операции производят больным с неуклонным прогрессом процесса на фоне проводимой интенсивной химиотерапии, при повторно леченных кровохарканьях. Показаниями к экстренным операциям могут быть профузные легочные кровотечения, напряженный пневмоторакс. В таких случаях не имеет значение, в какой фазе тубный процесс, так как речь идет о необходимости устранения непосредственной угрозы для жизни больного.

Противопоказания к хирургическому лечению больных тубом легких обусловлены двумя факторами. Это большая распространенность процесса и тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, печени и почек. При оценке этих нарушений необходимо тщательное обследование больных, консультации терапевтов и анестезиологов-реаниматологов.

Следует иметь в виду, что у многих больных после удаления основного очага инфекции и источника интоксикации функциональные показатели улучшаются и даже нормализуются. Наиболее часто это бывает, например, в случаях казеозной пневмонии, легочных кровотечений, хронической эмпиемы плевры с широким бронхо-плевральным свищом.

При тубе легких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов, бронхов применяют следующие хирургические вмешательства:

- резекцию легких.

- торакопластику.

- операции на каверне (дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика).

- торакотомию, плеврэктомию, декортикацию легкого.

- удаление лимфатических узлов.

- операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи).

Отдельно следует назвать эндоскопические операции (удаление грануляций или бронхолитов при бронхоскопии), эндоваскулярные операции (рентгеноэндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий при легочном кровотечении).

Прижигание плевральных сращений (торакокаустика), экстраплевральный пневмолиз, операции на нервах и магистральных сосудах легкого как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.

В процессе предоперационного обследования больных важно не допустить ошибок в дифференциальной диагностике туба и других заболеваний – рака, доброкачественных опухолей, саркоидоза, паразитарных болезней. Поэтому в необходимых случаях следует шире прибегать к эндоскопическим исследованиям (бронхоскопия, торакоскопия) и биопсиям во время эндоскопий, а также к транторакальным игловым биопсиям.

При всех хирургических вмешательствах по поводу туба в дооперационном и послеоперационном периодах проводят комплексную химиотерапию противотубными препаратами. При соответствующих показаниях применяют патогенетическую, стимулирующую, десенсибилизирующую терапию, а также гемосорбцию, плазмаферез, парентеральное питание. После операции, как правило, больных направляют в стационар.

Большие операции на грудной стенке, легких, плевре, внутригрудных лимфатических узлах и бронхах проводят под наркозом с интубацией трахеи или бронхов и искусственной вентиляцией легких.

Резекция легкого. Показания к резекции легкого при тубе в последние годы расширены в двух направлениях.

Во-первых, больных с малыми формами туба в настоящее время значительно шире оперируют в процессе проведения первого курса химиотерапии, если в течение 4-6 месяцев не удалось добиться значительного улучшения. Среди впервые выявленных больных с активным тубом показания к операциям выявляют у 15%. Особенно целесообразны ранние операции при туберкулемах. Они перед обострением и прогрессированием тубного процесса, позволяют полностью реабилитировать больных с клинической, трудовой и социальной стороны, а также предупреждают нередкие ошибки в дифференциальной диагностике туберкулемы и периферического рака легкого.

Во-вторых, расширение показания к операции при хронических распространенных формах туба в сочетании с другими заболеваниями (гнойные заболевания и опухоли легких, сахарный диабет, алкоголизм).

В условиях химиотерапии вопрос о показаниях к резекции легких и выбор времени для операции решается индивидуально. Обычно лечение продолжают до тех пор, пока отмечается положительная динамика процесса. Прекращение положительной динамики служит основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве, который должен решаться с участием фтизиатра, рентгенолога, бронхолога, хирурга. После операции при тубе в фазе вспышки часто возникают обострения заболевания. Поэтому в период подготовки к операции необходимо максимально стабилизировать тубный процесс. Наиболее целесообразно операцию проводить в фазу ремиссии, которую устанавливают по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. При этом следует учитывать, что слишком длительная подготовка больного к операции может осложниться очередной вспышкой тубного процесса. Развитием лекарственной устойчивости МБТ. Клинический опыт показывает, чем длительнее сроки лечения и выжидания операции, тем чаще больные отказываются от предложенного хирургического вмешательства.

Резекции легких представляют собой операции разного объема. У больных тубом чаще применяют так называемые экономные резекции с удалением менее одной доли легкого (сегментэктомия, клиновидная, краевая, плоскостная резекция). Еще более экономной представляется разработанная в последние годы прецизионная («высокоточная») резекция, когда конгломерат очагов, туберкулему или каверну удаляют с очень небольшим слоем неизмененной легочной ткани.

Техническое выполнение большинства экономных резекций легких при тубе значительно облегчается применением сшивающих аппаратов, с помощью которых на легкое накладывают линейный механический шов скобами из тантала. Прецензионную резекцию выполняют посредством разделения легочной ткани точной электрокоагуляцией с изолированным наложением лигатур на относительно крупные сосудистые и бронхиальные ветви. Раневую поверхность легкого либо ушивают, либо оставляют открытой для последующего заживления. Все экономные резекции легких при очаговых процессах, туберкулемах стали операциями выбора. Они хорошо переносятся больными и высокоэффективны: от туба излечиваются свыше 90% оперированных больных.

Удаление одной доли легкого (лобэктомия) или двух долей (билобэктомия) производят при более тяжелых и распространенных процессах. Обычно это кавернозный или фиброзно-кавернозный туб с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при больших туберкулемах с крупными очагами в одной доле, при циррозах доли легкого. Если оставшаяся часть легкого оказывается недостаточной для заполнения всей плевральной полости, дополнительно накладывают пневмоперитонеум для подъема диафрагмы. Иногда дополнительно резецирую 3-4 ребра для уменьшения объема соответствующей половины грудной клетки.

Удаление всего легкого (пневмоэктомия) – вынужденная операция, которая нередко является абсолютно показанной и может быть высокоэффективной.

Пневмоэктомию проводят главным образом при оносторонних поражениях – поликавернозном процессе в одном легком, фиброзно-кавернозном тубе с обширным бронхогенным обсеменением, гигантской каверной. При обширном поражении легкого, осложненном эмпиемой плевральной полости, показана плевропневмоэктомия, т.е. удаление легкого с гнойным плевральным мешком.

Резекции легких, особенно экономные, возможны с обеих сторон. При этом различают последовательные операции с интервалом во времени (3-5 недель) и отномоментные вмешательства. Их можно производить как из отдельных оперативных доступов с обеих сторон, так и из одного доступа – средней стернотомии.

Летальность после экономных резекций легких по поводу туба – менее 1%, а число излеченных от туба достигает 93-95%. После лобэктомий летальность составляет 2-3%, после пневмонэктомии – 7-8%. Период послеоперационной реабилитации при гладком течении варьирует от 2-3 недель после экономных резекций до 2-3 месяцев после пневмонэктомии. Функциональные результаты после экономных резекций и лобэктомий, как правило, хорошие, и трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 месяцев. После пневмонэктомии функциональные результаты хуже и физические нагрузки требуют ограничения.

Торакопластика. Механизм лечебного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, уменьшается степень эластичного напряжения легочной ткани. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц, а также форм неподвижных костных регенератом из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком создаются условия для спадения каверны, развития фиброза, уменьшается всасывание токсических продуктов. Таким образом, наряду с оказанием механического эффекта тораколпластика вызывает определенные биологические изменения, способствующие процессам репарации при тубе.

Каверна после торакопластики редко закрывается посредством образования рубца или плотного инкапсулированного казеозного очага. Чаще каверна превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами казеозного некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может обуславливать обострение процесса и его прогрессирование через различные сроки после операции.

Ответственной задачей является определением показаний к торакопластике у больного легочным тубом. Как правило, торакопластику проводят в случаях каких-либо противопоказаний к резекции легкого при деструктивных формах туба. Оперируют в фазе стабилизации процесса. Наиболее благоприятных результатов достигают при малых и средних размерах каверн, если в легочной ткани и стенке каверны не развился выраженный фиброз. Кровотечение из каверны может быть срочным показанием к торакопластике. Часто торакопластика в сочетании с мышечной пластикой (торакомиопластика) определяет незаменимую операцию при остаточных эмпиемах и наряду с другими пластическими операциями применяется для закрытия бронхиальных свищей. Если в легком на стороне предполагаемой операции определяются свежие очаговые инфильтративные изменения, то больным необходимо провести полноценное предоперационное лечение. Больным со специфическими изменениями в бронхиальном дереве, выявляемыми бронхоскопически, целесообразно до операции назначить местное лечение.

В рассмотренных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больного. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста. В возрасте старше 50 лет показания к торакопластике ограничены.

Выбор метода торакопластики имеет важное значение. Чаще применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков верхних 5-7 ребер. Ребра удаляют на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. После операции на 1,5-2 месяца накладывают давящую повязку.

Из возможных послеоперационных осложнений наиболее тяжелыми являются ателектаз легкого на стороне операции.

Полная эффективность торакопластики при правильно определенных показаниях, варьирует в пределах 75-85%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительное.

Дренирование каверны. Операция заключается во введении в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера. Через катетер производят постоянную аспирацию содержимого каверны отсасывающей системой, периодически вводят в каверну лекарственные вещества. Метод способствует очищению стенок каверны.

В благоприятных случаях отмечают выраженное клиническое улучшение. Содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. МБТ в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Полного заживления каверны обычно не происходит. Поэтому дренирование чаще применяют в качестве вспомогательного метода перед резекцией, торакопластикой или кавернопластикой для уменьшения размеров каверны и ее санации.

Кавернотомия. Вскрытие и последующее открытое лечение каверны производят в случаях, когда именно каверна служит причиной интоксикации и прогрессирования туба.

Кавернотомия может быть показана при больших гигантских кавернах с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны из-за большой распространенности процесса или низких функциональных показателей дыхания и кровообращения.

Перед операцией необходима точная диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. Через 4-5 недель открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе хирургического лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика. При хорошей санации одиночной каверны и отсутствии МБТ в ее содержимом возможна одномоментная кавернопластика. Операция заключается во вскрытии каверны, выскабливании ее стенок, электрокоагуляции, обработке антисептиками, ушивании устьев дренирующих бронхов с последующим ушиванием и полости в легком.

Иногда кавернопластика возможна и при двух близко расположенных кавернах, которые в процессе вмешательства соединяются между собой в единую полость. Одномоментная кавернопластика – органощадящая операция, хорошо переносимая больными и характеризуемая высокой клинической эффективностью.

Торакотомия. Торакотомия заключается в резекции отрезков 2-3 ребер с вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны. Образованное таким образом в грудной клетке «окно» позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры путем промывания и тампонады полости, облучения ее стенок лазером. Ранее торакотомию при тубной эмпиеме широко применяли в качестве первого этапа перед торакопластикой. В настоящее время показания к торакотомии резко сужены.

Плеврэктомия, декортикация легкого при тубе проводят у больных с эмпиемой плевры, пневмотораксом, хроническим экссудативным плевритом. Операция заключается в удалении всего мешка с гноем, казеозными массами, фибрином. Толщина стенок этого мешка, которыми являются париетальная плевра и наложения на висцеральной плевре, может превышать 2-3 см. Иногда операцию называют «эмпиемэктомией», подчеркивая ее радикальный характер при эмпиеме плевры. После удаления мешка эмпиемы и снятия с легкого фиброзного панциря легкое хорошо расправляется и выполняет соответствующую половину грудной полости. Дыхательная функция легкого постепенно улучшается. В связи с этим плеврэктомия и декортикация легкого в противоположность торакопластике является восстановительной операцией. У ряда больных эмпиемой с одновременным поражением легкого (кавернозный процесс с бронхоплевральным свищем или без свища, цирроз, бронхоэктазы) удаление мешка эмпиемы сочетают с резекцией легкого. В некоторых случаях приходится одновременно удалять плевру и все легкое (плевропневмонэктомия).

Удаление лимфатических узлов. При хронически текущем первичном тубе у больных определяются в ряде случаев крупные казеозные лимфатические узлы в корне легкого и средостения, которые нередко служат источником интоксикации и распространения тубной инфекции, наблюдаются тубные поражения бронхов, прорыв казеозных масс в просвет бронха, образование в бронхе камней.

В случае отсутствия положительной динамики при консервативном лечении и появлении различных осложнений показано хирургическое удаление казеозных лимфатических узлов. При необходимости можно оперировать либо последовательно, либо одномоментно из срединной стернотомии.

Операции на бронхах. Поражение и обтурация долевого бронха ведет к развитию обтурационного ателектаза пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а вскрытие просвета бронха способствует прекращению бактериовыделения. Однако эффективность операций, направленных на создание обтурационного ателектаза, часто оказывается низкой.