Предупредительное лечение

Химиопрофил: введ в орг здоров людей с повыш риском заболевания противотуб препар в 2\3 дозы.

Группы насел подлежащие химиопрофил:

- клинич здор дети до 30 лет впервые инфицир МБТ

- лицам состоящим в бытовом контакте с больным, проживающ на террит ПТД

- впервые выявл лицам ранее перенес туб

- лицам с выраж остат явл после перенес туб

- новорожд привитым в род доме вакциной БЦЖ, родившихся от больных матерей, проводят через 8 нед после БЦЖ.

- лицам со следами ранее перенес туб и лечащимися ГК.

Различают: первичную и вторичную химиопрофил.

Первичн: пров неинфицир лицам, находящ в контакте с больным туб или в очагах, проводится одним препаратом (изониазид). Новорожденным и детям, наход в контакте с больным, при наличии отриц Манту вначале делают БЦЖ и изолир на 2 мес, а затем по необх проводят химиопроф на 2 мес. Взрослые 0,3 г, дети 8 мг/кг. Плюс вит В6 и С.

Вторичная: проводится инфициров лицам (контактам, детям с виражом, лицам перенесшим туб, при ухудшении условий. Проводится в теч 3-6 мес, 2-3 препаратами (изониазид, пиразинамид).

Задачи ПТД.

ПТД – это учреждение органов здравоохранения, оказывающее квалификационную помощь больным тубом.

Структура: стационар, поликлиника.

Стационар: легочно-терапевтические отделения для детей и взрослых, легочно-хирургическое отделение, отделение туба нелегочных локализаций, диагностическое отделение, вспомогательные службы.

Диспансерное (поликлиническое) отделение: штат врачей-фтизиатров, рад узких специалистов (уролог, ЛОР, окулист, стоматолог, офтальмолог, гинеколог), организационно-методический кабинет (организует работу во всех ЛПУ на участке).

Функции ПТД

Профилактическая:

- систематический анализ эпидемиологической обстановки.

- планирование совместно с ЦГСЭН, роддомами и ЛПУ вакцинации, ревакцинации БЦЖ.

- госпитализация бациловыделителей.

- изоляция новорожденных контактных из очагов.

- профилактика мероприятий в очагах инфекции.

- профилактические мероприятия в очагах инфекции.

- учет контактных лиц, химиопрофилактика, ревакцинация, контроль дезинфекции.

- совместно с ветеринарными службами и ЦГСЭН проводит мероприятия по профилактике туба у животноводов.

Выявление туба:

- совместно с ЦГСЭН и ЛПУ города планирует проведение профилактических осмотров и контролирует выполнение этого плана.

- обследование лиц с подозрением на туб.

- лечение и медико-социальная реабилитация больных.

- диспансерный учет контингентов больных.

- повышение квалификации медицинских работников.

- организационно-методическое руководство и определение мероприятий на определенных территориях.

Связь: с ЦГСЭН, ЛПУ общей лечебной сети, ветеринарной службой, органами местного самоуправления.

Методы диспансерного наблюдения больных.

Принципы: участково-территориального деления, наблюдения больных в ПТД осуществляется дифференцирование в зависимости от распространенности процесса и эффективности лечения, преемственность, профилактическая направленность.

Диспансерные группы взрослых:

0 группа – лица с тубом органов дыхания сомнительной активности, не состоящие на учете в других группах. Наблюдение 6 месяцев, за это время обследуют, если подтверждается активность – I группа, если неактивный – VIIБ группа.

I группа – больные активным тубом легких.

IА – больные с впервые установленным диагнозом туба, с обострением или рецидивом после эффективного лечения. МБТ -.

IБ – МБТ+. Хронический тубный процесс.

Наблюдение 1 раз в месяц не менее 12 месяцев. Проводится комплексная химиотерапия.

Обследование: рентгенограмма 1 раз в 2 месяца, мокрота на МБТ с определением чувствительности 1 раз в месяц, при исчезновении МБТ – 1 раз в 3-4 месяца.

II группа – больные с затихающим активным тубом.

Наблюдение 1 раз в 3 месяца от 12 месяцев, при осложненных – до 2 лет, при крупных туберкулемах, силикотубе – многолетнее наблюдение. Проводят сезонные курсы химиотерапии 2 раза в год по 2-3 месяца. Обследование: рентгенограмма 1 раз в 3-6 месяцев, мокрота на МБТ 1 раз в 3 месяца.

III группа – лица с клинически излеченным тубом органов дыхания.

Наблюдение 2 раза в год. Проводят курсы противорецидивной терапии 1-2 раза в год по 2 месяца. Обследование: рентгенограмма 1 раз в 6 месяцев, мокрота 1 раз в год методом посева.

IIIА группа – лица с большими остаточными изменениями, либо с малыми + отягощенные факторы (множественные крупные очаги и кальцинаты, обширные плевральные фиброзные изменения, цирроз, остаточные послеоперационные изменения). Наблюдение: 3 года – потом перевод в VIIА группу.

IIIБ группа – лица с малыми остаточными изменениями (немногочисленные кальцинаты мелкие, меньше 5 штук, ограниченные пневмосклерозом, единичные плевральные положения). Наблюдение: 1 год, потом в поликлинику по месту жительства.

IV группа – контактные. Дети независимо от ВК, взрослые, если контактировали с ВК+. Наблюдение 2 раза в год весь период контакта с ВК+, и еще 1 год поле его излдечения, переезда или смерти.

V группа – больные тубом внелегочной локализации. Наблюдение: не реже 1 раз в 6 месяцев.

V0 – сомнительная активность.

VА – активный.

VБ – затихающий.

VВ – неактивный.

VГ – большие остаточные изменения.

VI группа – дети и подростки с первичным инфицированием.

VIА – вираж.

VIБ – гиперергическая реакция Манту.

VIВ – по нарастанию 6 мм и более.

VIГ – осложнения БЦЖ.

VII группа – лица с остаточными посттубными изменениями.

VIIА – из 3 группы с повышенным риском рецидива.

VIIБ – из 0 группы спонтанно излечившийся туб.

Наблюдение 1 раз в год может быть пожизненно при больших посттубных изменениях, остальные – 10 лет.

Обследование: исследование мокроты скопическое и посевом, рентгенограмма.

Группы лиц с повышенным риском заболевания тубом у взрослых.

Факторы риска.

1. пороки развития легких (пре и постнатальные).

2. курение.

3. алкоголизм.

4. бронхиальная астма.

5. наркомания.

6. прием иммунодепрессантов.

7. ВИЧ, СПИД.

8. беременности и роды.

9. хронические неспецифические заболевания легких.

10. пневмокониоз.

11. воздействие радиации.

12. тесный и длительный контакт с бациллярными больными.

13. старческий возраст.

14. голодание.

15. сртрессы.

16. гиперергическая и положительная реакция Манту.

Химиотерапия больных тубом легких.

2 этапа:

- Интенсивная фаза лечения для максим уничтож возбуд, устран острые проявл болезни (2-4 мес).

- Фаза продолж лечения для закрепления достигнутых результ (4-6 мес).

Принципы:

- раннее начало

- оптим продолж и непрерывность

- примен комбинац препар

- комплексность

- контроль за лечением

Химиотерапевтические средства для лечения больных тубом принято делить на три группы: А, В и С. Группа А включает наиболее активные в отношении МБТ препараты: изониазид и рифампицин. Группу В составляют препараты средней активности: этамбутол, протионамид (этионамид), пиразинамид, циклосерин, стрептомицин, канамицин, флорамицин. К группе С отнесены препараты наименьшей активности: пара-аминосалициловая кислота (ПАСК) и тибон.

2 фаза лечения: интенсивная (ликвидация деструкции); продолжение химиотерапии (дальнейшее рассасывание воспаления, инвролюция тубного процесса с минимальными остаточными явлениями).

Изониазид, ГИНК, тубазид) – кристальный парашек белого цвета, хорошо растворяется в воде. К изониазиду более чувствительны МБТ человеческого вида. Наиболее активно действует на быстроразмножающиеся МБТ, менее активен по отношению к медленноразмножающимся. Препарат в высоких концентрациях может оказывать бактерицидное действие на МБТ. Активен в отношении внутри- и внеклеточно расположенных микобактерий. Развитие других микроорганизмов изониазида не подавляет.

Изониазид ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. Между резистентностью микобактерий к изониазиду и эффективностью лечения нет полной корреляции. Поэтому при обнаружении у больного изониазидоустойчивых штаммов возбудителя не следует отказываться от лечения этим препаратом.

Пути введения: внутримышечный, внутривенный, в каверну, эндобранхиально, вместе с В₆.

Изониазид быстро всасывается при приеме внутрь. Макс конц через 1,5-2 часа, а после 6 часов снижается на 50% и более. Препарат равномерно распределяется в организме. Проникает в почки, мышцы, селезенку, легкие, мозги, кишечник, кожу, а также в жидкие среды организма – слюну, плевральную и спинномозговую жидкости. Концентрация изониазида в спинномозговую жидкость у здоровых лиц составляет 1/3 от уровня препарата в плазме крови, но при воспалении менингиальных оболочек концентрация его в спинномозговой жидкости повышается в 2 раза. Изониазид хорошо проникает в очаги экссудативного и козеозно-некротического воспаления.

Изониазид метабализируется в печени, Приблизительно 75-95% принятой внутрь дозы изониазида и его метаболитов экскретируется с мочой в течение первых суток.

ПЭ: ЦНС, не сочетать с алког.

ПП: наруш функц печ почек, психозы, эпилепсия.

Изониазид выпускается в таблетках 0,1; 0,2; 0,3 и в растворе (10% раствор в ампулах по 5 мл). Суточная лечебная доза изониазида 5-15 мг/кг (300-900 мг). Для химиопрофилактики используют дозы 5-10 мг/кг. Изиниазид назначают внутрь (после еды), внутривенно (капельно или струйно), внутримышечно, внутрикавернозно, в поражения, с тем, чтобы в короткий срок добиться прекращения размножения микобактерий и препятствовать формированию в их популяции лекарственноустойчивых форм.

Рифампицин АШСД, бактерицидный эффект, облад стерилизующими свойствами. Подавляет синтез РНК. Хорошо всасыв в кишечн, и проник в ткани. Макс через 2-3 ч и сохран 12 ч.

Выводится желчью, мочой, красноватый цвет. Сут доза 10 мг/кг. Внутрь ежедневно. В\в, в трахею, каверну.

ПЭ: ЖКТ, тромбоцитопения.

ПП: берем, наруш печени, не употр алкоголь. Чаще взаимодейств с другими препаратами.

Химиотерапия впервые выявленных больных тубом.

Выбор лечебного режима зависит от распространенности процесса, наличия или отсутствия деструкции, массивности бактериовыделения, степени активности туба.

В начальный интенсивный период химиотерапии больных с распространенным тубом один из комплексов препаратов:

- изониазид и рифампицин внутрь, стрептомицин внутримышечно.

- изониазид, рифампицин и этамбутол внутрь.

- изониазид внутривенно, протионамид внутрь, стрептомицин.

- изониазид внутривенно, протионамид и этамбутол внутрь.

Лечение указанными комбинациями препаратов продолжают 4-6 месяцев.

После прекращения бактериовыделения и закрытия полости распада рифампицин и стрептомицин отменяют и продолжают лечение двумя препаратами (изониазид и этамбутол, изониазид и пиразинамид) еще 3 месяца. Если прекратилось бактериовыделение, но сохраняется каверна, один из препаратов группы В (стрептомицин обязательно) заменяют другим, и лечение этой комбинацией продолжают еще 3 месяца и более до закрытия каверны, после чего рифампицин отменяют и лечение продолжают 2 препаратами (один из низ изониазид) еще 3 месяца. На заключительном этапе лечения, т.е. после прекращения бактериовыделения и закрытия каверны больному целесообразно назначать препараты 2-3 раза в неделю. Прерывистый прием лекарственных средств так же эффективен, как ежедневный, но уменьшает вероятность возникновения побочного действия и создает определенные удобства для больного.

Категории больных:

1. Процесс ограниченный без деструкции и бацилловыделения.

2. Ограниченный процесс с бацилловыделением.

3. Процесс с бацилловыделением ограниченный с деструкцией или распространенный без деструкции.

4. Бацилловыделение + распространенный процесс.

Критерии излечения туба.

- Излечение клинических и лабораторных признаков тубного воспаления в пораженных очагах.

- Стойкое прекращение бацилловыделения (микроскопия + посев).

- Регрессия рентгенологически выявленных признаков тубного воспаления, формирование минимальных остаточных явлений.

- Сохранение максимальной трудоспособности больного.