double arrow

Синдром массивной гемотрансфузии

Развитие этого синдрома наблюдается при массивных переливаниях крови и ее компонентов от многих доноров (когда за 24 часа вводится 50% ОЦК). Консервированная донорская кровь в значительной мере отличается от циркулирующей крови больного, поэтому введение ее в большом объе­ме сопровождается различными метаболическими нарушениями. Кроме того, смешение в сосудистом русле реципиента различной по составу до­норской крови может проявляться индивидуальной несовместимостью белков плазмы.

Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных гемотрансфузий.

Цитратная интоксикация. Это осложнение возможно при быстрой трансфузии больших количеств цитратной крови. Токсической дозой цит­рата натрия считается 0,3 г/кг веса больного. У здоровых людей 90% вве­денного цитрата удаляется из крови в течение 30 минут, за счет выведения его почками и окисления печенью. Поэтому цитратная кровь представляет опасность для больных с заболеванием печени, почек и при острой кровопотере. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, раз­вившаяся гипокальциемия и накопление цитрата приводят к тяжелой ин­токсикации. У больного отмечается тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия, отек легких и мозга, остановка сердца.

При появлении первых признаков цитратной интоксикации следует прекратить гемотрансфузию и ввести больному 10 мл 10% раствора хлори­стого кальция или глюконата кальция. Для профилактики цитратной ин­токсикации рекомендуется на каждые 500 мл перелитой консервированной крови вводить больному внутривенно 5,0 мл 10% раствора хлористого кальция.

Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев выявля­ются различные нарушения гемостаза. Причина этих нарушений связыва­ется с "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией и, значительно реже, гипокальциемией, с развитием ДВС-синдрома. Лечение больных, у которых диагностирован ДВС- синдром, основано на заместительном принципе. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза являет­ся свежезамороженная плазма и тромбоцитарный концентрат.

Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже через сутки хранения имеет pH 7,1 (pH циркулирующей крови в среднем - 7,4), а на 21 день хранения pH равняется 6,9. Эритроцит­ная масса к этому дню хранения имеет pH 6,7. Эти изменения pH связаны с накоплением кислых продуктов метаболизма клеток крови. У самих боль­ных вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии, еще до гемотрансфузии имеет место выраженный метаболиче­ский ацидоз. Эти обстоятельства создали концепцию "трансфузионного ацидоза", предполагающую обязательное назначение щелочных растворов с целью его коррекции. Однако, дальнейшие исследования КОС выявили, что у большинства больных, несмотря на массивные трансфузии, имел ме­сто алкалоз и лишь у немногих больных имелся ацидоз, который быстро исчезал по мере восстановления нормального кровотока и гемодинамики. Проводимое ощелачивание приводит к отрицательным результатам. Так, высокий уровень pH сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, за­трудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию легких. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитарной массе, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в кислотный остаток.

Гиперкалиемия. После заготовки и хранения цельной крови или эритроцитарной массы в течение 21 дня уровень калия во внеклеточной жидкости повышается, соответственно, с 4,0 до 22 ммоль/л (а в ряде случа­ях и до 79 ммоль/л), а уровень натрия уменьшается. Такое соотношение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме реципиента и ЭКГ-мониторинг с тем, чтобы своевременно провести кор­рекцию возможной гиперкалиемии препаратами глюкозы, кальция и инсу­лина. Гиперкалиемия по ЭКГ проявляется аритмией, удлинением комплек­са QRS, острым зубцом Т и брадикардией.

Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуж­дающиеся в объемных гемотрансфузиях, нередко имеют сниженную тем­пературу тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. При тяжелой степени гипотермии снижается способ­ность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата, замедляется скорость восстановления 2- и 3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание "холодной" крови и ее ком­понентов, хранимых при температуре +4°С, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Поэтому при быстрой и объемной трансфузии большое значение имеет согревание операционного стола и повышение температуры окружающего воздуха в операционной.

В заключение необходимо отметить тот факт, что синдром массив­ной гемотрансфузии практически не наблюдается в случаях замены цель­ной крови ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается в практике при ДВС-синдроме, когда вместо свежезамороженной плазмы переливается цельная кровь.

В профилактике посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания и практические навыки врачей и медсестер. В связи с этим в лечебном учре­ждении необходимо ежегодно проводить семинары по подготовке, пере­подготовке, проверке знаний и умений всего медицинского персонала, ко­торый занимается переливанием крови и ее компонентов.



Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: