Глава 8. Альтернативы переливанию крови и ее компонентов

Разработке альтернативных способов гемотрансфузии послужили че­тыре причины (Зильбер А.П., 1999).

1. Нефизиологичность (или даже абиологичность) гемотрансфузии, как лечебного метода. В настоящее время представление о гемотрансфу­зии, как о сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, пересмотрено.

2. Невозможность использования крови и ее компонентов из-за им­мунной несовместимости, когда возникает выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция на трансфузию любой среды, которую просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.

3. Отсутствие донорской крови подходящей группы, что в настоящее время встречается не так уж редко, а дальше будет наблюдаться все чаще из-за сокращения потенциальных доноров, в связи с возрастанием количе­ства лиц-вирусоносителей, непригодных для сдачи крови.

4. Отказ больных от гемотрансфузии по причине боязни инфициро­вания (гепатит, СПИД и т. д.) или по религиозным убеждениям (свидетели Иеговы).

Все эти причины достаточно весомы, поэтому поиск альтернатив пе­реливанию крови и ее компонентов является актуальным. К настоящему времени разработано несколько методов, сокращающих переливание до­норской крови. Основными из них являются:

• методы сбережения собственной крови больного;

• метод реинфузии крови;

• аутодонорство и аутогемотрансфузия;

• инфузия плазмозаменителей;

• инфузия модифицированных растворов гемоглобина;

• методы воздействия на метаболизм;

• методы управления гемопоэзом и свертыванием крови.

8.1. Методы сбережения собственной крови больного

Применение методов сбережения собственной крови больного воз­можно в предоперационном периоде, во время проведения операции и в послеоперационном периоде.

Предоперационный период. При планировании операции следует предусмотреть вариант ее выполнения, дающий минимальную кровопотерю (предпочтительнее видеоскопические операции), провести тщательный контроль и коррекцию свертывающих свойств крови, устранить анемию путем применения фармакологических средств стимуляции эритропоэза (рекомбинированный эритропоэтин, препараты железа, витамин В12).

Перед операцией, в некоторых случаях целесообразно провести эндоваскулярную окклюзию сосудов, снабжающих операционную зону или орган, на котором предполагается вмешательство (например, при резекции печени осуществить эмболизацию магистральной артерии, кровоснаб­жающей резецируемый участок). В ряде случаев необходимо создать пре­доперационную гемодилюцию. Больному перед операцией проводится пе­реливание глюкозо-солевых растворов, что приводит к разведению крови и, если во время операции происходит кровотечение, теряется меньше эритроцитов. Кроме того, состояние гемодилюции улучшает микроциркуляцию.

В предоперационном периоде необходимо планировать и адекватное анестезиологическое пособие. Считается, что регионарная анестезия пред­почтительнее общей. Давно известен метод управляемой гипотонии с при­менением соответствующих фармакологических препаратов, относящихся к ганглиоблокаторам (гексаметоний, арфонад, гигроний). Создание искус­ственной гипотонии приводит к меньшей кровопотере во время операции.

Период выполнения операции. Во время операции можно приме­нять различные способы сбережения крови больного:

• существенно уменьшает кровопотерю придание операционному полю возвышенного положения;

• рассечение тканей во время операции необходимо проводить с исполь­зованием современной коагулирующей техники (микроволновой коагу­лирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой коагулятор, электрокоагулятор, криовоздействие);

• видимые сосуды во время операции сначала перевязывают (или коагу­лируют) а затем пересекают;

• необходимо своевременно использовать местные гемостатические сред­ства (гемостатическую губку, фибринный клей, тампоны с аминокапро­новой кислотой и другие препараты);

• можно осуществлять реинфузию излившейся крови.

Послеоперационный период. Не менее тщательно должно выпол­няться сбережение крови больного в послеоперационном периоде. Для этого существуют несколько приемов:

• адекватная аналгезия, которая способствует нормализации всех функций организма, подверженных операционному стрессу, в том числе и функ­ции самосохранения крови;

• контроль и коррекция гемостаза; при кровотечении в полости или по дренажам в емкости необходимо осуществить сбор крови и провести с соблюдением всех правил реинфузию;

• сокращение объема крови, забираемой для анализов; так, было подсчи­тано, что у каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания, извлекается в среднем 762 мл крови.

Одним из перспективных путей решения этой проблемы является при­менение мониторов (анализатор крови VI А 1-01), которые соединяются с веной или артерией больного, автоматически забирают от одного до трех мл крови, измеряют заданные параметры и возвращают кровь об­ратно больному. Время выполнения анализа составляет всего одну ми­нуту, результат выводится на дисплей или принтер.

Перечисленные методы сбережения крови больного не исключают трансфузии крови и ее компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и ее возможных опасных последствий.

8.2. Метод реинфузии крови

Под реинфузией крови понимается трансфузия собственной крови больного, излившейся из поврежденных сосудов в полости организма, ча­ще в брюшную или плевральную. Эту кровь во время операции извлекают из полости и переливают обратно больному. Проведение интраоперационной реинфузии показано при кровопотере свыше 20% ОЦК. Эта весьма от­ветственная операция, которая таит в себе определенную опасность, так как кровь, излившаяся в полости, может быть инфицирована (например, при ранении кишечника) или подвергнута гемолизу (при длительном ее нахождении в полости). Излившаяся в полость кровь считается "своей" для пациента, но существенно отличается от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2- и 3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. Поэтому сбор излившейся крови проводится в стерильных условиях с помощью специальных аппаратов (CEL SAVER), в которых она проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли (как это было рань­ше) в настоящее время не допустимо! После отмывания кровь возвра­щают реципиенту либо во время проведения операции, либо в срок, не превышающий шести часов от начала сбора крови. При реинфузии нет не­обходимости проводить пробы на совместимость.

Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании в кровь амниотической жидкости, при от­сутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови больного.

8.3. Аутодонорство и аутогемотрансфузия

Разновидностью обратного переливания крови является аутоге­мотрансфузия, при которой за четыре - шесть дней до операции произво­дят предварительный забор крови у больного (как у донора). Затем эта кровь возвращается ему во время операции или в послеоперационном пе­риоде, что значительно уменьшает риск, связанный с отрицательными свойствами донорской крови (иммунизация реципиента, проявление несо­вместимости по различным антигенным структурам и т. д.).

Показаниями для проведения аутогемотрансфузии являются:

• сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагае­мой кровопотерей более 20% ОЦК;

• пациенты с редкой группой крови;

• пациенты, у которых невозможно осуществить подбор адекватного ко­личества донорских компонентов крови;

• отказ пациентов от трансфузий аллогенных компонентов крови по рели­гиозным мотивам.

Противопоказаниями к аутодонорству являются:

• наличие очага инфекции, требующего предварительной санации, или наличие бактериемии у больного;

• при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповид­ноклеточной анемии или тромбоцитопении у пациента;

• при положительных серологических тестах реципиента на ВИЧ, гепатит, сифилис.

В каждом конкретном случае вопрос о проведении забора кро­ви и ее компонентов решают совместно лечащий врач и трансфузиолог. При этом учитывается согласие пациента или его законных представите­лей. Как правило, аутотрансфузии крови и ее компонентов проводятся у лиц в возрасте от пяти до 70 лет. Объем заготавливаемой крови не должен превышать 500 мл. Если требуется больше крови, то она забирается у больного поэтапно. Можно заготовить один литр крови за 15 дней, а пол­тора литра - за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного вначале берут 300-400 мл крови, а через четыре - пять дней кровь возвра­щают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя так два - три раза, что позволяет заготовить большее количество крови. При этом аутокровь сохраняет свои свойства; срок ее хранения не превышает четы­рех - пяти дней. Для сохранения крови используют консервирующие рас­творы ЦОЛИПК №7б, №12, глюгицир, цитроглюкофосфат. Кровь хранят при температуре +4°С.

Объем аутотрансфузии можно увеличить, если осуществить гемодилюцию (разведение крови). Гемодилюцию осуществляют добавлением гемодилютанта, в который входят реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. Так, при добавлении 1100 мл гемодилютанта (400 мл реополиглюкина, 600 мл раствора Рингер-Локка и 100 мл 20% раствора альбумина) на 800 мл крови возникает гемодилюция со снижением гематокрита на 1/4 - это умеренная гемодилюция. Если на 1200 мл крови до­бавляется 1600 мл гемодилютанта (700 мл реополиглюкина, 750 мл рас­твора Рингер-Локка и 150 мл 20% раствора альбумина), то гематокрит снижается на 1/3 - это значительная гемодилюция.

В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшать состояние больного до операции. Побочные реакции вазовагального характера (обморок, головокружение, нарушение сердеч­ного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления) могут встречаться в 2-5% всех эксфузий. Поэтому эксфузию крови у ауто­доноров должны проводить в помещениях, где возможна интенсивная те­рапия и персонал должен быть готов к ней.

8.4. Инфузия плазмозаменителей

Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет поддерживать адекватный объем ОЦК и, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита, сохранять адекватный метаболизм.

Физиологический раствор хлористого натрия (0,9%), введенный в вену, быстро перемещается в ткани. Так, при введении его в объеме одного литра, ОЦК увеличивается лишь на 300 мл, поэтому целесообразно соче­тать его введение с гипертоническим раствором хлористого натрия (7,5%). При введении этого раствора в количестве 250 мл, объем ОЦК увеличива­ется до 1000 мл. Это происходит за счет притока в сосудистое русло меж­клеточной жидкости в силу повышения осмотического давления в сосуди­стом русле.

Также действует 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в четыре раза, сравнительно с влитым объемом альбумина. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и препара­ты гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, рефортан, инфукол). Главное достоинство этих препаратов - это более продолжительная цирку­ляция их в сосудистом русле в сравнении с кристаллоидами. Эти препара­ты в настоящее время являются достойной альтернативой гемотрансфузии.

8.5. Инфузия искусственных носителей кислорода

При восполнении ОЦК кристаллоидными и коллоидными раствора­ми может возникнуть ситуация, когда уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена (даже на фоне оксигенотерапии); тогда можно использовать искусственные носители кислорода - это модифици­рованные растворы гемоглобина и перфторан. Полученный в России препарат гемоглобина, названный "Эригем", пока находится в эксперимен­тальной и клинической разработке, в то время как перфторан прошел все стадии клинических испытаний, получена лицензия на массовое его произ­водство (1997). В настоящее время перфторан продается в аптеках и рас­пространяется по клиническим учреждениям. Этот препарат относится к поколению новых кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболические процессы. Основное достоинство перфторана заключается в том, что он способен растворить и донести до тканей до 60 объемных % кислорода и вывести из них до 90 объемных % углекислого газа. Кроме того, он обладает мембраностабилизирующей функцией, восстанавливает центральную гемодинамику, оказы­вает протекторное действие на миокард, улучшает периферическую микроциркуляцию крови, влияет на сорбционные и диуретические процессы (Иваницкий Г.В., Мороз В.В., 2001). Перфторан в качестве кровезамените­ля с газотранспортной функцией рекомендуется применять:

• при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагиче­ском, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии);

• при нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, нарушение мозгового кровообращения, жировая эмболия);

• при регионарной перфузии, промывании гнойных ран брюшной и дру­гих полостей;

• для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Перфторан противопоказан больным с гемофилией в связи с тем, что при его применении понижается вязкость крови и увеличивается ее теку­честь. В период беременности и кормления ребенка грудью препарат мож­но применять только по жизненным показаниям.

Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл, закрытых резиновыми крышками и обжатых алюминиевыми колпач­ками. Препарат хранится в замороженном состоянии, при температуре от -18 до -4°С, в течение трех лет. Размораживать его рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания необходимо осторожно встряхнуть флакон (!) до полной однородности состава, а непосредственно перед инфузией - согреть до +21-23°С. В размороженном состоянии препа­рат может храниться в холодильнике, при температуре +4°С, не более двух недель.

Перфторан может переливаться капельно или струйно в дозе от 5,0 до 30,0 мл/кг массы тела. Он хорошо проходит через микрососудистое русло, способен разрушать жировые эмболы, долго циркулирует в сосуди­стом русле (через сутки сохраняется до 30% препарата); хорошо зареко­мендовал себя при лечении геморрагического и травматического шока. Эффект препарата максимален, если во время и в течение суток после его переливания больной дышит смесью, обогащенной кислородом.

При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых пяти капель прекращают пере­ливание препарата на три минуты, затем вводят еще 30 капель и снова пре­кращают введение на три минуты. При отсутствии реакции введение пре­парата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Кроме того, в историю болезни записываются результа­ты визуального осмотра флакона (герметичность упаковки, отсутствие трещин на флаконе) и данные этикетки (наименование препарата, предприятие - изготовитель, номер серии).

Нельзя применять перфторан вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами (полиглюкином и реополиглюкином) и препаратами гидроксиэтилкрахмала. Указанные растворы, при необходимости, следует вводить в ту же или другую вену после окончания инфузии перфторана.

При введении перфторана возможны аллергические реакции (кра­пивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение АД, повышение температуры, головная боль, боль за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания. В случае возникновения этих реакций следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести, в зависимости от клинической картины, десенсибилизирую­щие, кардиотонические, глюкокортикостероидные, вазопрессорные и дру­гие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока.

8.6. Методы воздействия на метаболизм

Снижение потребности в кислороде может достигаться различными нейроплегиками, которые могут использоваться перед операцией в качест­ве премедикации или во время операции, в сочетании с аналгетиками (нейролептаналгезия дроперидолом и фентанилом). Разработан метод искусст­венной гибернации ("зимняя спячка") путем введения "литической смеси". Основными ее компонентами являются различные нейроплегики (амина­зин, дипразин, этизин, лидол и др.). Введением этих препаратов угнетают­ся различные звенья центрального и периферического отделов нервной системы, в результате чего тормозится нейрогуморальная регуляция, за­медляется обмен веществ, снижается температура тела и, тем самым, уменьшается потребность тканей в кислороде. При ряде операций на серд­це, крупных сосудах, головном мозге применяют искусственную гипотер­мию, которая направлена на снижение температуры тела с помощью физи­ческих и фармакологических средств. Общее охлаждение тела снижает ре­активность организма, окислительные процессы, основной обмен и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Если при нормальной температуре тела остановка кровообращения, без вредных по­следствий для мозговых клеток (как самых чувствительных к кислородно­му голоданию), составляет всего четыре минуты, то при гипотермии до +26°С кровообращение можно приостановить на 12-15 минут.

Кроме того, в настоящее время в клинической практике широко ис­пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая, путем насыще­ния плазмы кислородом, может поддерживать должный кислородный го­меостаз при самых низких уровнях гемоглобина.