Топографическая анатомия глазницы

Глазница (orbita) является костным вме­стилищем для глазного яблока Через ее полость, задний (ретробульбарный) отдел которого заполнен жиро­вым телом (coipus adiposuin oibitae), проходят зрительный нерв, двига­тельные и чувствительные нервы, глазодвигательные мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, фасциальные образования, кровеносные сосуды. Каждая глазница имеет фор­му усеченной четырехгранной пира­миды, обращенной вершиной в сто­рону черепа под углом 45° к сагитильной плоскости. У взрослого че­ловека глубина глазницы 4—5 см, го­ризонтальный поперечник у входа (aditus oibitae) около 4 см, вертикаль­ный — 3,5 см (рис 3 5) Три из четы­рех стенок глазницы (кроме наруж­ной) граничат с околоносовыми па­зухами Это соседство нередко слу­жит исходной причиной развития в ней тех или иных патологических процессов, чаще воспалительного характера. Возможно и прорастание опухолей, исходящих из решетчатой, лобной и верхнечелюстных пазух. Наружная стенка глазницы обра­зована скуловой, отчасти лобной ко­стью и большим крылом клиновид­ной кости. Верхняя стенка глазницы сформи­рована лобной костью,и отчасти — малым крылом клиновидной кости; В верхнена­ружной части лобной кости имеется ямка слезной железы Внутренняя стенка глазницы образована очень тонкой костной пластинкой решетчатой кости. Нижняя стенка глазницы является одновременно и верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. образована глаз­ничной поверхностью верхней челю­сти, скуловой костью и глазничным отростком небной кости. У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и ще­лей, через которые в ее полость про­ходит ряд крупных нервов и крове­носных сосудов.

1. Костный канал зрительного нерва- 5— 6 мм(зрительный нерв и глаз­ная артерия)

2. Верхняя глазничная щель. (слезный, носоресничный и лобный нервы, стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов, верх­няя глазная вена). "синдром верхней глазничной ще­ли":полная офтальмо­плегия, птоз верх­него века, мидриаз, снижение так­тильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчат­ки и небольшого экзофтальма.

3. Нижняя глазничная щель. (одна из двух ветвей нижней глазной вены,входят нижнеглазничные нерв и артерия, скуловой нерв и глазничные ветви крылонебного узла).

4. Круглое отверстие находится в большом крыле клиновидной кости. (вторая ветвь тройничного нерва, отходит подглазничный нерв, а в нижневи­сочной — скуловой нерв. + еще одно отверстие — овальное, (третья ветвь тройничного нерва)

5. Решетчатые отверстия на меди­альной стенке глазницы,(ветви носоресничного нерва, артерии и вены). За глазным яблоком находится ресничный узел размером.Он распо­ложен под наружной прямой мыш­цей, прилегая в этой зоне к поверх­ности зрительного нерва. Костные стенки глазницы покры­ты тонкой, но прочной надкостни­цей), кот. плотно сра­щена с ними в области костных швов и зрительного канала. Отвер­стие последнего окружено сухо­жильным кольцом, от которого начинаются все глазодвигательные мыш­цы, за исключением нижней косой. Она берет начало от нижней кост­ной стенки глазницы, вблизи вход­ного отверстия носослезного ка­нала.Помимо надкостницы, к фасциям глазницы, отно­сятся влагалище глазного яблока, мышечные фасции, глазничная пе­регородка и жировое тело глазницы. Субвагинальное пространство гла­за нередко используют с хирургической и тера­певтической целью (склероукрепляющих операций, инъ­екций).Глазничная перегородка — хорошо выраженная структура фасциального типа, распо­ложенная во фронтальной плоско­сти. Соединяет глазничные края хря­щей век с костными краями глазни­цы. Полость глазницы заполнена жи­ровым телом в тонком апоневрозе. От над­костницы жировое тело отделено щелевидным пространством. Через глазницу в направлении от ее вершины к входу проходят различ­ные кровеносные сосуды, двигатель­ные, чувствительные и симпатиче­ские нервы.

2.Отслойка сетчатки.Этиопатогенез,классификация,клиника,диагностика,принципы лечения. ВВЭ. Отслойка сетчатки с периферическим разрывом часто развивается у лиц с высокой близорукостью и после травмы; она относится к первичной или регматогенной отслойке, при которой субретинальная жидкость накапливается из стекловидного тела, проходя под сетчатку сквозь ее разрыв. Последний часто имеет более или менее подковообразный вид вследствие того, что ткань дегенеративно измененной сетчатки разры­вается в окружности мест ее особо прочного соединения с уплотненным стекловидным телом, тяжи которого тянутся не к центру глазного яблока, а по касательной к поверхности сетчатки в направлении ресничного тела. Впрочем, клапан разрыва может и оторваться. Тогда в сетчатке образуется дефект с «крышечкой». Реже здесь формируются множественные мелкие дырчатые дефекты, связанные с локальной дистрофией сетчатки и мало зависящие от тракции стекловидного тела. Что касается гигантских ретинальных дефектов, то они чаще формируются при обширных отрывах сетчатки у переднего прикрепления ее к зубчатой линии. Без лечения почти неизбежно отслойка становится тотальной с практически полной потерей зрения. Очень редко, когда разрыв расположен снизу, отслойка может «самоограничиться» и остаться частичной. Основной путь лечения — оперативный. При отслойке сетчатки болевых ощущений не бывает. На любое механическое раздражение, в том числе и на рывки стекловидного тела, сетчатка реагирует единственным присущим ей способом — больной видит в участке поля зрения, который противоположен формирующемуся разрыву, «вспышки света» или «молнии» при каждом движении глаза. Нередко при разрыве сетчатки повреждается про­ходящий здесь ретинальный сосуд и происходит умеренное по объему кровоизлияние в стекловидное тело, имеющее соответствующую симптоматику. Иногда за этим кровоизлиянием не замечают отслойки сетчатки, что является серьезной диагности­ческой ошибкой.

Прогрессирование начавшейся отслойки идет и в стороны, и к заднему полюсу глаза. Соответственно этому при бессимптомном прохождении разрыва первой жалобой больного может быть ощущение надвигающейся с края поля зрения к его центру «завесы» (сверху, снизу или с боков).Когда «завеса» достигает центра, она становится особо заметной, так как резко снижается острота зрения. Иногда больные при этом отмечают, что видят как бы сквозь слой колеблющейся воды.

Диагностик: Биомикроскопически в стекловидном теле уже очень рано бывает видна взвесь пигментных частиц; нередко выявляется задняя отслойка стекловидного тела. При очень высоком пузыре отслойки сетчатка попадает в оптический «срез» даже без использования дополни­тельных линз. Офтальмоскопически зона отслойки сетчатки характеризуется серовато-зеленым оттенком; видны пузыри и складки сетчатки, на которых ретинальиые сосуды выглядят более темными, чем на нормальных участках глазного дна. Разрыв отличается по цвету: он ярко-красный, так как сквозь дефект в сетчатке видна непосредственно сосудистая оболочка. В отличие от ретинального кровоизлияния, этот цвет сохраняется и при освещении рядом расположенного участка глазного дна.

Первая помощь. больного необходимо прежде всего уложить в постель с повязкой на оба глаза, в глазном стационаре может состоять в продолжении такого же режима, в прове­дении мероприятий, направленных на рассасывание крови в стекловидном теле (если она имеется), а также в оказании безотлагательного оперативного пособия. Также можно произвести надежную иммобилизацию глаза швами по Розенгрену Эта процедура исключает ротационные, наиболее опасные движения глазного яблока и нередко за 1—2 дня приводит к почти полной резорбции субретиналыюй жидкости, к расправлению складок и значительному уплощению пузырей отслойки, а это намного облегчает операцию пломбировки разрывов и улучшает ее прогноз.

Анестезия эпибульбарная и субконъюнктивальная. Основная операция обычно планируется на 2—3-й сутки. Смысл ее состоит в закрытии разрыва (разрывов) сетчатки путем искусственно вызываемого сращения его краев с хориоидеей, в которой нанесением термической, химической или механической травмы вызывается достаточно выраженная и длительная воспалительная реакция.

Отслойка сетчатки с центральным разрывом слу­чается значительно реже, чем с разрывом в перифе­рической зоне. Она характеризуется рядом особенно­стей: течет медленнее; острота зрения вначале страдает не столь уж значительно; обязательным фоном является высокая, нередко осложненная близорукость с задней отслойкой стекловидного тела. Появлению отслойки сетчатки предшествует фор­мирование центрального (реже —парацентралыюго) сквозного ее дефекта. Субъективно перфорация сере­дины желтого пятна может восприниматься как понижение зрения до нескольких десятых, искривление восприятия линий (метаморфопсии), появление раз­рывов в середине линейных объектов. Чаще, однако, заболевание вынуждает пациента обратиться к врачу лишь на следующей фазе своего развития, когда сетчатка вокруг разрыва начинает отслаиваться от хориоидеи. Как ни удивительно, но при этой форме отслойки сетчатки первоначально может сохраняться довольно высокая острота зрения (0,1—0,2), несмотря на то, что макулярная зона сетчатки отстоит от сосудистой оболочки на несколько миллиметров. Здесь сказываются, очевидно, особенности гидродинамики данной области, где механическое воздействие стекло­видного тела на сетчатку при движениях глаза почти не проявляется, а резорбция субретиналыюй жидкости замедлена. В результате этого создаются условия для накопления в этой жидкости зрительных пигментов в концентрации, достаточной для парабиотического функ­ционирования фоторецепторов. Но все же часто больные отмечают, что видят как бы сквозь слой колеблющейся воды. Характерным признаком является также субъектив­ное уменьшение предшествующей близорукости, иногда — весьма значительное. Наконец, некоторые больные отмечают отчетливую разницу между остротой зрения в течение дня (утром зрение лучше, так как накопившийся за ночь под отслойкой родопсин не успевает еще разложиться на свету). При обратной офтальмоскопии, лучше с линзой 20 дптр, удается обнаружить четкую приподнятость сетчатки в зоне от диска зрительного нерва до височной части парамакулярной области — примерно на участке, ограниченном ветвями центральной артериолы сетчат­ки. Сетчатка здесь полупрозрачна, покрыта мелкими «волнами», малоподвижна. В зоне центральной ямки, как правило, видно округлое отверстие ярко-красного цвета с умеренно подрытыми краями, которое по мере увеличения отслойки в височном направлении как бы смещается на край пузыря и приобретает (вследствие наклонного положения) эллиптическую или даже щелевидную форму. При наличии в области заднего полюса предшествующей миопической атрофии хориоидеи дно такого разрыва может быть и не красного цвета. Оно приобретает беловато-желтый оттенок, который свойствен атрофическим зонам глазного дна. В таком случае отверстие заметно плохо — как участочек с более четко проступающими хориоидальными сосу­дами или скоплениями пигмента (по сравнению с окружающими субретинальными образованиями, ви­димыми сквозь отслоенную, не вполне прозрачную сетчатку). Первая помощь. Поскольку центральная регматогенная отслойка сетчатки прогрессирует, как упоминалось, медленно, иногда в течение месяцев, особенно торопиться с лечебными процедурами нужды нет. Постельный режим помогает мало (очевидно, из-за слабой резорбтивной способности макулярной хориоидеи). Отвлекающие средства, дегидратационная терапия, иммобилизующие очки также почти неэф­фективны. Если позволяет общее состояние больного, то наиболее правильно госпитализировать его для проведения оперативного вмешательства. Однако трудность оперативного подхода к области желтого пятна делает эти вмеша­тельства особо сложными. Эписклеральное пломбиро­вание здесь может быть выполнено двумя способами: либо пломбу укрепляют над пятном (maculae) швами, которые фиксируют к склере вблизи лимба, либо у зрительного нерва проводят «полуциркляжную» петлю из силиконовой ленты или трупной склеры, концы которой крепят у сухожилий верхней и нижней прямых мышц, а в середине к ленте подшивают пломбу нужных

размеров и конфигурации. Диатермо- или криовоздействие проводят с особой осторожностью ввиду близости зрительного нерва. Впрочем, учитывая не очень высокую результативность таких вмешательств при данном виде отслойки и практическое отсутствие шансов на восстановление достаточно высокого цент­рального зрения из-за термического повреждения макулярной сетчатки вокруг центрального разрыва в процессе его герметизации, от вмешательства можно воздержаться и попытаться блокировать разрыв с помощью фото- или лазеркоагуляции, конечно, если отслойка в заднем отделе еще очень плоская.

Отслойка сетчатки транссудативная макулярная чаще наблюдается у людей среднего возраста, в основном у мужчин, и бывает преимущественно односторонней. Отслойка сетчатки вместе с подлежа­щим пигментным эпителием наступает не вследствие ее разрыва, а в результате просачивания плазмы через неполноценную стенку хориокапилляров и базальную пластинку (оболочку Бруха). Следовательно, централь­ная дисковидная отслойка является следствием своего рода локального васкулита, нередко связанного с перенесенной простудой, гриппом. Хотя заболевание может длиться долго, в течение нескольких месяцев, прогноз в целом благоприятен и острота зрения нередко восстанавливается до исходных величин.Первоначально больной замечает в поле зрения одного из глаз довольно четко очерченное темное пятно, обычно занимающее центральную зону, но возможна несколько парацентральная его локализация. Возникающая скотома всегда бывает относительной. Она более заметна при неярком общем освещении, на фоне однотонной светлой поверхности, но может быть и весьма контрастной, если до этого посмотреть на яркий источник света. Последнее обстоятельство используется для диагностики данного заболевания при помощи «фотостресс-теста».Вторым патогномоничным симптомом этого забо­левания является микропсия: предметы кажутся для больного глаза уменьшенными и расположенными значительно дальше в пространстве, чем при наблю­дении здоровым глазом. Попутно отмечается сдвиг рефракции в сторону ее ослабления. Эти проявления болезни связаны с выпячиванием сетчатки в сторону стекловидного тела и соответствующим растяжением ее поверхности, т. е. с некоторым раздвиганием колбочек, в результате чего изображение предмета на глазном дне начинает занимать несколько меньшее число фоторецепторов, чем до заболевания. При осмотре глазного дна (лучше в бескрасном свете) легко удается заметить искажение нормальных ретинальных рефлексов в области заднего полюса. В норме здесь видны центральный фовеолярный, узкий кольцевой макулярный и широкий кольцевой парамакулярный (видимый обычно по частям) рефлексы. Если очаг дисковидной отслойки располагается не в зоне макулы, то там появляется двойной «патологи­ческий» рефлекс — точечный от вершины выпуклости сетчатки и тонкий, окаймляющий — от кольцевой вогнутости по желобку перехода отслоенной сетчатки в нормальную. Если же очаг захватывает пятно, то эти патологические рефлексы как бы замещают нормальные: внешне все выглядит почти как в норме, но центральный точечный и окаймляющий кольцевой рефлексы смещаются в стороны противоположно тому, что имеет место на здоровом глазу. Можно заметить здесь и другое патологическое изменение: снижение прозрачности сетчатки, появление в ее глубоких слоях точечных беловатых включений. Наиболее четко диагноз «вырисовывается» при флюоресцентной ангиографии, когда удается, как правило, обнаружить тот сосуд, из которого плазма просачивается под сетчатку.

Первая помощь. Наиболее эффективна лазер-коагуляция дефектного участка сосуда или же филь­трующего места в базалыюй пластинке (оболочке Бруха). Центральная серозная хориоретинопатия — заболевание, проявляю­щееся серозной отслойкой нейроэпителия сетчатки и/или пигментно­го эпителия. Установлено, что сероз­ная отслойка может быть идиопатической, а также обусловленной вос­палительными и ишемическими процессами.

Пусковым механизмом в развитии заболевания может быть стресс, а воз­никновение заболевания обусловлено повышенной проницаемостью мем­браны Бруха. При этом в патогенезе заболевания важное значение прида­ют нарушению скорости кровотока и гидростатического давления в хориокапиллярах, а также увеличению про­ницаемости стенок сосудов хориоидеи. Доказательств наследственного характера заболевания нет. Централь­ная серозная хориоретинопатия ши­роко распространена во всем мире. Среди заболевших преобладают муж­чины в третьей — четвертой декаде жизни. Прогноз благоприятный, но часто отмечаются рецидивы.

Больные предъявляют жалобы на внезапное затуманивание зрения, появление темного пятна перед гла­зом, уменьшение (микропсия) или увеличение (макропсия) предметов, извращение их формы (метаморфопсия) в одном глазу, нарушение цве­тового зрения, аккомодации. На­чальные симптомы могут быть не за­мечены пациентом до проявления болезни в другом глазу. В 40—50 % случаев процесс двусторонний. От­носительная сохранность остроты зрения при наличии отслойки пиг­ментного эпителия может объяс­няться наличием неотслоенного ней-роэпителия сетчатки.В ранней стадии заболевания в центральном отделе появляется очаг приподнятой мутной сетчатки раз­мером от 0,5 до 5 диаметров диска зрительного нерва. По краю очага перегибающиеся сосуды создают ободок светового рефлекса. Через несколько недель проминенция очага уменьшается, исчезает помутнение сетчатки. На месте очага остаются мелкие желтовато-белые пятна", называемые преципитатами. Острота зрения повышается, но со­храняется относительная скотома в поле зрения. Позднее острота зрения восстанавливается, исчезают субъек­тивные и объективные симптомы за­болевания, однако нередко процесс рецидивирует. После повторной ата­ки заболевания в макулярной облас­ти остаются участки неравномерной пигментации.

Диагноз подтверждают результаты флюоресцентной ангиографии: вы­являют один или несколько дефек­тов в пигментном эпителии, через которые краситель проходит в суб­эпителиальное и субретинальное пространство.

В большинстве случаев происхо­дит самоизлечение через несколько недель или месяцев. С учетом пред­полагаемой этиологии процесса проводят дегидратационную и про­тивовоспалительную терапию, на­значают стероиды; выполняют так­же лазерную фотокоагуляцию для закрытия дефектов в пигментном эпителии.