Передние увеиты. Этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. ВВЭ

Увеиты передней локализации называют иридоциклитами (iridociclitis) Эндогенные иридоциклиты. По этиопатогенетическому признаку их разделяют на инфекционные, инфекционно-аллергические, аллерги­ческие неинфекционные, аутоим­мунные и развивающиеся при других патологических состояниях организ­ма, в том числе при нарушениях об­мена. Они могут быть разной природы: бактериальные, вирусные, грибковые, паразитар­ные. Экзогенные иридоциклиты. Из эк­зогенных воздействий причинами развития иридоциклитов могут по­служить контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции. По клинической картине воспале­ния различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и ге­моррагические иридоциклиты, по характеру течения — острые и хрони­ческие, по морфологической карти­не — очаговые и диффузные формы воспаления.

Этиология воспалительных заболеваний сосудистой оболочки очень разнообразна, существенное значение имеют острые и хронические, в т.ч. и вирусные, инфекционные заболевания заболевания очаги хрониосепсиса в организме. Анатомическое строение сосудистой оболочки способствует замедлению кровотока в сосудистом тракте глаза, а это при патологии приводит к задержке в нем циркулирующих в кровяном русле микробных тел. В развитии метастатических процессов большую роль играют, в частности, различные разновидности кокковой (в т.ч. гнойной) инфекции (туберкулез, люэс и др.). Нередко такие аллергические процессы, развивающиеся в результате сенсибилизации сосудистого тракта к токсинам различного происхождения, а иногда и к собственным белкам, например, хрусталика. Асептические увеиты часто осложняют тяжелые заболевания и ожоговые травмы наружных оболочек глаза (гнойные язвы роговицы, паренхиматозные кератиты, глубокие склериты и др.) Туберкулезные,сифилитические иридоциклиты вирусной этиологии (грипп, герпес и др.) ревматоидный иридоциклит.

Клиника Острый иридоциклит в зависимости от характера выпота в переднюю камеру протекает в форме серозного, фибринозного, гнойного или геморрагического процесса.

Субъективно отмечается светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения и ломящие боли непосредственно в глазном яблоке, особенно усиливающиеся по ночам. Объективно отмечаются рефлекторное сужение глазной щели (но не блефароспазм), перикорнеальная инъекция, экссудат в передней камере того или иного характера. Радужная оболочка изменяется в цвете и рисунке. при этом светлые радужки приобретают зеленоватый, а темные ржавые оттенки, рисунок из-за набухания стромы «смазывается», зрачок суживается. Воспалительный выпот приводит к образованию спаек зрачкового края с капсулой хрусталика. Эти задние синехии препятствуют равномерному расширению зрачка и при медикаментозном мидриазе придают зрачку фестончатую форму. В проходящем свете может отмечатьтся ослабление рефлекса с глазного дна, свидетельствующее о наличии выпота не только в переднюю камеру, но и в стекловидное тело, что снижает прозрачность преломляющих сред. При пальпации глазного яблока через веко в проекции цилиарного тела по всему периметру или на отдельных участках отмечается сильная болезненность (т.н. цилиарные боли). Иногда она настолько значительна, что пациент резко отдергивает голову при попытке прикосновения к глазу. Острые воспалительные явления могут привести к развитию круговой спайки зрачкового края радужки с капсулой хрусталика (seclusio rurillae), а затем и полному «зашвартованию» его организующимся экссудатом (occlusio pupillae). При этом происходит разобщение передней и задней камеры, вследствие чего развивается вторичная глаукома, ведущая к необратимой утрате зрения. Эта форма вторичной глаукомы сопровождается т.н. бомбажем радужки (iris bombae), т.е. выпячиванием ее кпереди, что происходит из-за скопления водянистой влаги в задней камере. Острые иридоциклиты склонны к рецидивам, повторные атаки выражены слабее, чем первая. Хронический иридоциклит протекает с незначительно выраженными субъективными симптомами, часто без болей и сколько-нибудь заметной перикорнеальной инъекции.

Диагностика: Основные проявления — наруше­ние микроциркуляции с образовани­ем фибриноидного набухания сосу­дистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются отек, фиб­ринозная экссудация радужки и рес­ничного тела, плазматическая лимфоидная или полинуклеарная ин­фильтрация. Биомикроскопически, однако, при нем всегда обнаруживается опалесценция влаги передней камеры или преципитаты на задней поверхности роговицы. Постепенно развивается атрофизация стромы радужной оболочки, появляются не только задние, но и передние синехии, выявляемые гониоскопически. Хронические, реже и острые иридоциклиты могут приводить к повышению внутриглазного давления и вторичной глаукоме. Происходит это еще до того, как наступит полное разобщение передней и задней камеры глаза. Причиной глаукомы в таких случаях является нарушение оттока влаги через трабекулярную субстанцию угла передней камеры.

Основные принципы лечения ири­доциклитов. В зависимости от этио­логии воспалительного процесса проводят общее и местное лечение. При воспалении радужки и реснич­ного тела любой природы первая по­мощь направлена на максимальное

расширение зрачка, что позволяет ре­шить сразу несколько задач. Во-пер­вых, при расширении зрачка сжима­ются сосуды радужки, следовательно, уменьшается образование экссудата и одновременно парализуется аккомода­ция, зрачок становится неподвиж­ным, тем самым обеспечивается по­кой пораженному органу. Во-вторых, зрачок отводится от наиболее выпук­лой центральной части хрусталика, что предотвращает образование зад­них синехий и обеспечивает возмож­ность разрыва уже имеющихся сраще­ний. В-третьих, широкий зрачок от­крывает выход в переднюю камеру для экссудата, скопившегося в задней ка­мере, тем самым предотвращается склеивание отростков цилиарного те­ла, а также распространение экссуда­та в задний отрезок глаза. Для расширения зрачка закапы­вают 1 % раствор атропина сульфата 3—6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мид-риатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу. Если при первом осмотре уже обнаруживают сине­хий, то к атропину добавляют дру­гие мидриатики, например раствор адреналина 1:1000, раствор мидриа-цила. Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками. В от­дельных случаях можно положить за веко кристаллик сухого атропина. Нестероидные противовоспалитель­ные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усили­вают действие мидриатиков. Коли­чество комбинируемых мидриати­ков и закапываний в каждом кон­кретном случае определяют индиви­дуально. Следующая мера скорой помощи — субконъюнктивальная инъекция сте­роидных препаратов (0,5 мл дексаме-тазона). При гнойном воспалении под конъюнктиву и внутримышечно вво­дят антибиотик широкого спектра действия. Для устранения болей на­значают анальгетики, крылонебно-орбитальные новокаиновые блокады.

После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выяв­ленных очагов инфекции, разраба­тывают схему общего лечения, на­значая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния. Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.

При местном лечении необходи­ма ежедневная коррекция проводи­мой терапии в зависимости от реак­ции глаза. Если посредством обыч­ных инстилляций не удается разо­рвать задние синехий, то дополни­тельно назначают ферментную те­рапию (трипсин, лидазу, лекозим) в виде парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электро­фореза. Возможно применение ме­дицинских пиявок в височной об­ласти со стороны пораженного гла­за. Выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект да­ет курс крылонебно-орбитальных блокад со стероидными, фермент­ными препаратами и анальгети­ками.

При обильной экссудативной ре­акции могут образовываться задние синехий даже при расширении зрач­ка. В этом случае необходимо свое­временно отменить мидриатики и кратковременно назначить миотики. Как только спайки оторвались и зра­чок сузился, снова назначают мид­риатики ("гимнастика зрачка"). По­сле достижения достаточного мидриаза (6—7 мм) и разрыва синехий атропин заменяют мидриатиками короткого действия, которые не по­вышают внутриглазного давления при длительном применении и не да­ют побочных реакций (сухость во рту, психотические реакции у пожи­лых людей). Для того чтобы исклю­чить побочное воздействие препара­та на организм пациента, целесооб­разно при закапывании атропина на 1 мин прижать пальцем область ниж­ней слезной точки и слезного мешка,тогда препарат не проникнет через слезные пути в носоглотку и желу­дочно-кишечный тракт. На стадии успокоения глаза мож­но использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и фонофорез с лекарственными препа­ратами для более быстрого рассасы­вания оставшегося экссудата и синехий.

Лечение хронических иридоциклитов длительное, предотвраще­ние заращения зрачка. При полном сращении и заращении зрачка сна­чала пытаются разорвать спайки, используя консервативные средства (мидриатики и физиотерапевтиче­ские воздействия). Если это не дает результата, то спайки разделяют хи­рургическим путем. Для того чтобы восстановить сообщение между пе­редней и задней камерами глаза, ис­пользуют лазерное импульсное из­лучение, с помощью которого в ра­дужке делают отверстие (колобома). Лазерную иридэктомию обычно производят в верхней прикорневой зоне, так как эта часть радужки при­крыта веком и новообразованное отверстие не будет давать лишнего засвета.